Kan Bileşeni istek formu (Transfüzyon Merkezi)

>>> Transfüzyon Merkezi Kan Bileşeni istek formu <<<

Hastanın
Adı Soyadı:                                                    İstek Tarihi:
Protokol Numarası:                                        Kullanım tarihi ve saati: Doğum Tarihi:     Ön tanı:
Cinsiyeti:                                                        Servis:

Kan ürününün ne için istendiği
Ameliyat                            Hemoglobin yükseltmek                     Exchange transfüzyon
Trombositopeni                  Koagülasyon bozukluğu                     Diğer:………………..








İstenen kan/kan ürününün cinsi miktarı
Eritrosit süspansiyonu                          …………………………ünite / ml

Taze donmuş plazma                           ………………………… ünite / ml

Trombosit süspansiyonu (tam kandan)      ………………………… ünite / ml

Trombosit süspansiyonu (aferez ile)    ………………………… ünite / ml

Kriyopresipitat                                     ………………………… ünite / ml

Taze kan                                              ………………………… ünite / ml

Diğer:………..                                     ………………………… ünite / ml




Ek işlem istemi Lökosit filtrasyonu Işınlama
Yıkama


Eski Kayıt Bilgileri Hastanın eski kaydı var mı? Hastanın bilinen kan grubu


Hasta öyküsünde herhangi biri var mı?: Antikor
Transplantasyon Transfüzyon Transfüzyon reaksiyonu Geçirilmiş gebelik
Fetomaternal uyuşmazlık
İlişkili olabilecek diğer öyküler/özel durumlar

HEKİM
ADI-SOYADI İMZA

>>> sayfanın altındaki bağlantıları tıklayarak formu indirebilirsiniz. <<<

--> BİLGİ FORMLARI ANA SAYFASINA DÖN <--

Kan Bileşeni İstek Formunu İndir    Alternatif İndirme

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder