>>> Transfüzyon Merkezi Bağışçı Sorgulama ve Kayıt Formu <<<
1 Kendinizi sağlıklı ve iyi hissediyor musunuz?
2 Herhangi bir enfeksiyon hastalığı için ilaç (antibiyotik, ateş düşürücü, vb.) aldınız mı?
3 Daha önce kan bağışı için gittiğiniz bir kan merkezinden herhangi bir nedenle geri çevrildiniz mi?
4 Prostat büyümesi, sivilce tedavisi, sedef hastalığı, kellik için herhangi bir ilaç alıyor musunuz? İnsülin, büyüme hormonu, immünglobulin (gamaglobulin) kullandınız mı?
5 Son 5 gün içinde aspirin, ağrı kesici veya romatizma ilacı aldınız mı?
6 Yukarıda belirtilenler dışında kullandığınız herhangi bir ilaç var mı?
7 Son 1 hafta içinde; ishal (diyare) oldunuz mu?
Son 8 hafta içinde;
8 Kan bağışında bulundunuz mu?
9 Herhangi bir aşı oldunuz mu?
Son 6 ay içinde;
10 Bayanlar için; hamilelik geçirdiniz mi veya şu an hamile misiniz? (Erkekler; bu kutuyu boş bırakacaktır)
Son 12 ay içinde;
11 Size kan (transfüzyon) verildi mi?
12 Doku veya organ nakli yapıldı mı?
13 Bir başkasının kanı ile temasınız veya kaza ile iğne batması oldu mu?
14 Dövme veya akupunktur yaptırdınız mı? Kulağınızı veya takı için cildinizi deldirdiniz mi?
15 Ameliyat, endoskopi veya diş tedavisi oldunuz mu?
16 Frengi (sifilis) veya bel soğukluğu (gonore) nedeniyle edavi oldunuz mu?
17 Hayvan ısırığı nedeni ile kuduz aşısı oldunuz mu?
18 Para veya uyuşturucu karşılığında cinsel ilişkiniz oldu mu?
19 HIV taşıyıcısı veya AIDS olduğunu bildiğiniz biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?
20 Sarılık hastalığı (hepatit) olan biri ile aynı evde yaşıyor musunuz veya cinsel ilişkiniz oldu mu?
21 Kan ve kan ürünü alan, diyalize giren veya hemofili hastası ile cinsel ilişkiniz oldu mu?
22 Üç günden fazla tutuklu kaldınız mı veya üç günden fazla tutuklu kalan birisiyle cinsel ilişkiniz oldu mu?
Bugüne dek;
23 Uyuşturucu kullandınız mı?
24 Kalp, akciğer, mide-barsak, böbrek hastalığınız var mı?
25 Sara (epilepsi) krizi veya felç geçirdiniz mi?
26 Kanser tanısı aldınız mı?
27 Metabolik (şeker vb.) bir hastalığınız ya da yaygın romatizmal bir hastalığınız var mı?
28 Kanamalı bir hastalık veya kan hastalığınız var mı?
29 10 yaşından sonra bulaşıcı sarılık (viral hepatit) geçirdiniz mi?
30 Sıtma (malarya) geçirdiniz mi?
31 Verem (tüberküloz) geçirdiniz mi?
32 Malta humması (peynir hastalığı / Brucella) geçirdiniz mi?
33 Kemik iltihabı (Osteomyelit) geçirdiniz mi?
34 Toksoplazma geçirdiniz mi?
35 Kara humma (Kala-azar) geçirdiniz mi?
36 Size Dura mater (beyin zarı) veya kornea nakli yapıldı mı?
37 Ailenizde Deli Dana Hastalığı (Creutzfeldt-Jakob) olan birisi oldu mu?
BAĞIŞÇI ONAYI
Bağışçı sorgulama formundaki soruları dikkatle okudum ve doğru olarak yanıt- ladım. Bağışçı bilgilendirme formunda verilen bilgiler doğrultusunda kanımı gönül- lü ve karşılıksız olarak bağışlamayı ve tarama testleri yapıldıktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta için kullanılmasını, tarama testlerinin herhangi birinin pozitif çıkması halinde tarafıma bildirilmesini kabul ediyorum.
>>> sayfanın altındaki bağlantıları tıklayarak formu indirebilirsiniz. <<<
--> BİLGİ FORMLARI ANA SAYFASINA DÖN <--
Bağışçı Sorgulama ve Kayıt Formunu İndir Alternatif İndirme
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder