Ilaç Raporu

İlaç Raporunu İndirmek İçin Buraya Tıklayınız


Ek–1


İLAÇ KULLANIM RAPORU


………………………. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜ



Hastanın Adı Soyadı:
Muayene Tarihi:
T.C. Kimlik Numarası:
Bilgi İşlem No:
Sosyal Güvencesi/ Kurumu:
Poliklinik:
Sicil No:
Protokol Defter No:



TANI(LAR)*:
  

İLAÇLAR**:
  
  
  
Hastanın yukarıda belirtilen hastalığı ile ilgili sıralanan etken maddeli ilaçlarını …………… süre ile kullanması gerekmektedir.



Hekim-Kaşe-İmza
Başhekim-Mühür-İmza





Açıklama:
* Tebliğ eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesine (Ek–2) uygun olmayan tanı ve ilaç eşleşmelerinde hastaya reçete edilen ilaçlar, katkı payından muaf olmayacaktır.
** İlaçların etken madde ismi yazılacaktır.


>>> İlaç Raporu Örneği 2 <<<

İlaç raporunu alternatif olarak BURAYA TIKLAYARAK da indirebilirsiniz.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder