Girişimsel Radyolojik İşlemler Hasta Bilgilendirme ve Rıza (Onam) Formu

Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK  İŞLEMLER HASTA BİLGiLENDİRME VE RIZA FORMU

       A.         Orta Derece Sedasyon

1.         İlaç reaksiyonu

2.         Mide içeriğinin aspirasyonu

3.         Merkezi sinir sistemi baskılanması

4.         Entübasyon

5.         Boğulma

6.         Beyin hasarı

7.         Hipotansiyon

8.         Ölüm                                                                                  -------------

Hasta imzası

B.        Anjiografi ve olası anjioplasti, stent yerleştirilmesi ve tromboliz

1.         Atardamar zedelenmesi

2.         Atardamar giriş yerinde şişlik, ağrı, hassasiyet veya kanama

3.         Atardamar tarafından beslenen vücut bölgelerinde fonksiyon bozukluğu yada amputasyona gidebilecek hasar

4.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

5.         Asıl sorunun ağırlaşması

6.         Enjekte edilen kontrast madde veya diğer ilaçlara allerjik reaksiyon

7.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

8.         Akciğer embolisi

9.         Serebrovasküler olay (inme)

10.      Enfeksiyon

11.      Kanama                                                                              -------------

Hasta imzası

C.        Tünelli Diyaliz Kateteri Yerleştirilmesi

1.         Enfeksiyon

2.         Kanama

3.         Acil cerrahi müdahele gerektirebilecek damar yada kalp hasarı

4.         Hava embolisi

5.         Akciğer kollapsı                                                 

6.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

-------------

Hasta imzası

D.        Santral Yol

1.         Enfeksiyon

2.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

3.         Hava embolisi

4.         Akciğer kollapsı

5.         Pıhtı oluşumu ve damar tıkanması

6.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

7.         Kanama                                                                              -------------

Hasta imzası

E.        Fistülografi

1.         Enfeksiyon

2.         Kanama

3.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

4.         Hava embolisi

5.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

6.         Enjekte edilen kontrast maddeye allerjik reaksiyon

7.         Serebrovasküler olay (inme)                                       -------------

Hasta imzası

F.         İnfüzyon Portu Yerleştirilmesi

1.         Enfeksiyon

2.         Kanama

3.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

4.         Hava embolisi

5.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

6.         Enjekte edilen kontrast maddeye allerjik reaksiyon

7.         Akciğer kollapsı (sönmesi)

8.         Pıhtılaşma                                                                         -------------

Hasta imzası

G.        Kemoembolizasyon

1.         Atardamar zedelenmesi

2.         Atardamar giriş yerinde şişlik, ağrı, hassasiyet veya kanama

3.         Atardamar tarafından beslenen vücut bölgelerinde fonksiyon bozukluğu yada amputasyona gidebilecek hasar

4.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

5.         Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı

6.         Enjekte edilen kontrast maddeye allerjik reaksiyon

7.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

8.         Akciğer embolisi

9.         Serebrovasküler olay (inme)

10.      Enfeksiyon

11.      Ağrı

12.      Kanama

13.      İstem dışı organ veya damar tıkanması                    -------------

Hasta imzası

H.        Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS)

1.         Damar zedelenmesi

2.         Ven giriş yerinde şişlik, ağrı, hassasiyet veya kanama

3.         Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı

4.         Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı

5.         Enjekte edilen kontrast maddeye allerjik reaksiyon

6.         Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)

7.         Akciğer embolisi

8.         Serebrovasküler olay (inme)

9.         Enfeksiyon

10.      Bilinç bulanıklığı / yorgunluk (ensefalopati)

11.      Karaciğer fonksiyonlarının daha kötüleşmesi        

 -------------

Hasta imzası

İ.          Perkütan Biopsi---Akciğer

1.         İğne giriş yolunda kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Akciğer kollapsı (sönmesi)– drenaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren

4.         Hemotoraks - dreanaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren

5.         Damar hasarı – cerrahi onarım gerektiren

-------------

Hasta imzası

J.         Perkütan Biopsi --- Peritoneal veya retroperitoneal

1.         İğne giriş yolunda kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Biopsi yapılan organ hasarı- cerrahi onarım gerektiren

-------------

Hasta imzası

K.        İnternal yada Eksternal Kateterli Perkütan Nefrostomi

1.         Kateter  giriş yolunda kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Böbrek hasar yada kaybı

4.         Kateter pozisyonunun kaybı – cerrahi çıkartma gerektiren

-------------

                                                                                                                                             Hasta imzası

L.        İnternal yada Eksternal Kateterli Perkütan Biliyer Sistem Drenajı, Stent Yerleştirilmesi

1.         Kateter giriş yolunda kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Kateter pozisyonunun kaybı – cerrahi çıkartma gerektiren

4.         Damar hasarı – cerrahi onarım gerektiren

5.         Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı                

-------------

Hasta imzası

M.       Parasentez

1.         Kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Damar veya çevre organ hasarı                                    -------------

Hasta imzası

N.        Torasentez

1.         Kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Damar veya çevre organ hasarı

4.         Akciğer kollapsı (sönmesi)

5.         Hemotoraks

6.         İleri işlem gereksinimi                                                  ------------

Hasta imzası

O.        Faset Blokajı

1.         Kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Ağrı

4.         Kontrast maddeye karşı allerjir reaksiyon

5.         Sinir hasarı

6.         Asıl sorunun tekrarı yada daha kötüleşmesi          ------------

Hasta imzası

P.         Radyofrekans Ablasyo

1.         Kanama

2.         Enfeksiyon

3.         Damar veya çevre organ hasarı

4.         İleri işlem gereksinimi

5.         Cilt yanıkları                                                                   ------------

Hasta imzası

Girişimsel radyolojideki işlemler; görüntüleme kılavuzluğunda cerrahiye göre çok daha az invaziv yöntemler kullanarak, tedaviyi yönlendirir. Genellikle bu işlemler hastalar için daha kolaydır. Çünkü geniş insizyonlar yoktur, daha az ağrı, risk ve daha kısa iyileşme zamanı ile işlemler tamamlanır.
Girişimsel radyologlar, kateterleri (birkaç milimetre kalınlığındaki plastik tüpler) damarlardan veya perkütan olarak (ciltten girilerek), görüntüleme kılavuzluğunda yönlendirirler.

Girişimsel radyolojik işlemler:
Anjiografi: Atardamar veya toplardamarın X-ışını ile incelenmesi. Damara girilmesini takiben kontrast madde verilerek damarların görüntülenmesi.
Balon anjioplasti ve stent: Tıkalı veya daralmış damarların, damar içine balon kateter veya stent ilerletilmesiyle açılması. Bu durum safra yolları, üreterler, bağırsak yolları içinde geçerlidir.
Biliyer drenaj ve stent: Stent kullanılarak tıkalı safra yollarını açarak bağırsağa safra akışının sağlanması.
Embolizasyon: Anevrizma, arteriovenöz malformasyon veya kanama odağının tıkanması.
Kemoembolizasyon: Kanser hücrelerine damar yolu ile direkt ilaç verilmesi.
Santral venöz kateter/port: İntravenöz besleme, diyaliz veya ilaç verilmesi amacı ile damara plastik kateter takılması.
Biyopsi: Organlardan teşhis amaçlı perkütan yolla örnek alınması.
Radyofrekans ablasyon: Kanser hücrelerinin öldürme amaçlı radyofrekans enerjisinin kullanımı.
Tromboliz/trombektomi: Tıkanan damarın, pıhtı eritici ilaç verilerek veya mekanik olarak açılması.
Transjügüler intrahepatik porta-sistemik shunt: Ciddi karaciğer yetmezliğinde portal hipertansiyon ve zararlı etkilerin azaltılması için yapılan bir işlemdir.

Epidural/intraforaminal/faset blok: Bilgisayarlı tomografi/floroskopi eşliğinde belirtilen bölgelere tanı veya tedaviye yönelik ilaç enjeksiyonu.

Parasentez/torasentez/abse drenajı: Tanı veya tedaviye yönelik sıvı örneği alınması veya plastik kateter ile drenajı.

Nefrostomi/üreteral stent: Böbrek toplayıcı sistemi drenajı için perkütan plastik kateter veya stent yerleştirilmesi.

Hasta adı soyadı :
Hastanın yaşı
Protokol no  :

Durum ve İşlem

Hastalık(lar) : ( Tanı / ön Tanı)

(Hastaya veya yakınına ifade edildiği şekli ile yazınız):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Seçilen / Uygulanacak İşlem : ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Doktorumun tüm açıklamalarını dinledim. İşlemin amacı, özellikleri, işlem ile ilgili riskler, işlemi kabul etmemem halinde ortaya çıkabilecek riskler ve diğer  tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirildim. Sonuçlara ilişkin hiçbir garanti verilemeyeceği tarafıma anlatıldı. İzni geri çekme hakkım bulunduğu ancak yasal açıdan geri çekme hakkımın “tıbbi yönden sakınca bulunmaması” şartına bağlı olduğu açıklandı. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. İşlem süresince ve sonrasında beklenmeyen ve öngörülemeyen bir sorunun oluşması halinde işlemin genişletilebileceği veya yukarıda belirtilmemiş başka işlem ve tedavilerin  uygulanmasının gerekebileceği  anlatıldı. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği, diğer hallerde tekrar rıza alınacağı bana anlatıldı. Hastalık ve tedavisi ile  ilgili sorulara  tatmin edici cevaplar aldım. Karar vermem için yeterli süre tanındı.

Ben  ( Hasta / yakını tarafından elyazısı ile doldurulacaktır)  .......................................................................... ,   bana  ( hastama ) yapılacak ameliyatı, taşıdığı riskleri ve olabilecek istenmeyen durumlarla( komplikasyonlarla) ilgili yukarıda belirtilen açıklamaları dinledim, okudum, anladım. Bu bilgiler ışığı altında; .................................................................................................................................................                   isimli girişim ve bunun komplikasyonlarına bağlı doktorların gerekli göreceği  girişim  ve diğer tedavilerin, Bana ( hastam …………….. ……………………………………………………………ya) uygulanmasını, hiç bir baskı altında kalmadan, kendi irademle (hastam adına)  kabul ettiğimi  ve rıza gösterdiğimi beyan ederim.

 Gerekli tüm boşluklar imzalanmadan önce doldurulmuştur.

	Adı-Soyadı	Tarih-Saat	İmza
Hasta veya Hasta yakını/vasisi/velisi
Tanık
	Adı-Soyadı    /    Görevi	Tarih-Saat	İmza
Doktor