Cerrahi Sterilite İşlemi için İstek ve Rıza Formu - Onam Formu

Onam Formunu Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız

		Doküman No
	CERRAHİ STERİLİTE İŞLEMİ İÇİN İSTEK VE RIZA FORMU	Yayın Tarihi	01.01.2008
		Revizyon Tarihi	-
		Revizyon No	00
		Sayfa No	1 / 1

KİMLİĞİ	CERRAHİ STERİLİTE YAPILACAK KİŞİNİN	EŞİNİN
TC Numarası
Adı
Soyadı
Baba adı
Doğum Yeri ve Tarihi
Nüfusa Kayıtlı olduğu yer (İl / İlçe / Köy)
Adresi

Aşağıda imzası bulunan ben, ………………………………… yolu ile kendi üzerimde sterilizasyon yaptırmak istiyorum. Bu karara, hiç kimsenin zorlaması olmaksızın serbest olarak vardım.

            Aşağıda yazılı hususları anlamış bulunuyorum.

1-      Kendim ya da eşim için geçici koruma yöntemleri mevcuttur.

2-      Bana yapılacak, cerrahi bir işlemdir ve ayrıntıları bana anlatıldı.

3-      Bu cerrahı işlemin yararları yanı sıra risklerinin de olduğu bana izah edildi.

4-      Yapılacak işlem başarılı olduğunda artık çocuğumun olmayacağını bilmekteyim.

5-      Yapılacak işlemin etkisi süreklidir.

6-      Bu işlem yapılmadan önce her an fikrimi değiştirip vazgeçebilirim, bu sebebe bağlı sağlık sisteminden yararlanmamda bir engelleme söz konusu olmayacaktır.

İsteyenin imzası                       Eşinin imzası                     Tarih

Bu belge benim sorumluluğunda hazırlandı.

Sorumlu hekimin imzası                                                  Tarih

Not: Okuryazar olanlar imza atacak, olmayanlar sol elin başparmağını basacaklardır.