Anksiyete (Endişe) Nedir? Anksiyetenin Değerlendirilmesi

I.GİRİŞ

Anksiyete bir semptom olarak bir çok mental hasta­lıkta karşılaştığımız
bir belirtidir. Anksiyetenin birey üzerinde fiziksel ve mental
belirtileri mevcuttur. Anksiyetenin psiko­lojik belirtileri arasında
irritabilite, konsantrasyon zorluğu, sese kar­şı hassasiyet ve yerinde
duramama sayılabilir. Ayrıca hafızanın zayıflaması, otonom sisteme
aşırı yoğunlaşma sonucunda kalp atımlarını hiss­etme ve bunu bir kalp
krizi gibi yanlış yorumlama ve buna bağlı algılama çarpıklıkları ve
düşünce bozuklukları da ortaya çıkabil­mektedir.

Bu hastaların fiziksel belirtileri sem­patik sinir sisteminin aşırı
aktivitesi ve kas geriliminin yoğun­laşmasını sonucu ortaya çıkar.
Gastrointestinal sistem belirtileri olarak ağız kuruması, yutkunma
zorluğu, epigastriumda hassasiyet, ha­va yutmaya bağlı geğirme,
bağırsak hareketlerinde artma veya azalma oluşabilir.Solunum
sisteminde; göğüste daralma his­si, nefes almada zorlanma, ve aşırı
nefes alıp verme meydana gelebilir. Kalp damar sisteminde; çarpıntı,
kalp üzerinde ağrı veya huzursuzluk hissi, boyunda ve muhtelif
bölgelerde kalp atımlarının hisse­dilmesi görülebilir. Genitoüriner
sistem belirtileri olarak; sıs sık idrara çıkmak, idrar yaparken yanma
hissedilmesi, ereksiyon yeter­sizliği ve libido kaybı söz
konusudur.Kadınlarda menstrüel bozuk­luklar ve amenore görülebilir.
Merkezi sinir sistemi ile ilgili olarak kulak çın­laması, görme
bulanıklığı, karıncalanma hissi ve baş dönmesi belirtileri tesbit
edilebilir. Ayrıca müsküler gerilime bağ­lı şikayetler olabilir.
Özellikle skalp bölgesinde hissedilen başağrıları mevcuttur. Uyku
bozuklukları olarak; uykuya dala­mamak, sık sık uyanmak, kabuslar
görmek, erkenden uyan­mak ve tekrardan uykuya dalamamak meydana
gelebilir.

Anksiyete Bozuklukları DSM III, DSM III-R ve DSM IV'ün tanı
kriterlerinden ve anksiye­tenin biyolojik yapısının öğrenilmesi ile
ilgili gelişmelerden çok etkilenmiş hastalıklarındandır. DSM III-R'da
obsesyonel bozukluklar anksiyete bozukluk­ların bir alt tipini
oluşturmaktadır. Ancak ICD-10'da obsesyonel bozuk­luklar ayrı bir
kategoride değerlendirilmekte­dir. Anksiyete obsesyonel bozukluğun bir
semptomu olarak kabul edilmektedir.(Oxford) Fobik bozuk­luğun
tiplerinin tanınmasında da DSM II-R ve ICD-10 arasında da farklılıklar
vardır Geçtiğimiz yirmi yıl boyun­ca, Amerikan psikiyatristleri
nörozlarla ilgili psikodinamik oryantasyonlu yak­laşım tarzlarından ve
formülasyonlarından uzaklaşan bir anksiyete bozuklukları anlayışına
sahip olmuşlardır.(Tablo 1, Tablo 2) Sonuçta "Nöroz" teriminin günlük
klinik çalışmaların dışına çıkarıl­dığı ve kullanılmadığı bir aşamaya
gelinmiş, bunun yerine mantıklı kli­nik kriterlerin üzerine oturmuş ve
sağlam temeller üzerine bina edilmiş çeşitli klinik anksiyete
bozukluklarına bölün­müştür.

Tablo 1: DSM II, DSM III, DSM III-R, DSMIV'de Anksiyete
Bozukluklarının Sınıflandı­rılması.

DSM II: DSM III DSM III-R DSM IV

Fobik Nöroz Fobik Bozukluk (F. Nöroz) Agorafobi PA'lı, PA'sız Sosyal
Fobi Basit Fobi Fobik Bozuk­luklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi
PA'sız Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA'sız

Anksiyete Nörozu Anksiyete Durum­ları (veya Anksiyete Nörozu) Panik
Bozukluk Yaygın Anksiyete Bozukl. Anksiyete Durum­ları Panik Bozukluk
-Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukluğu Anksiyete Durumları
Panik Bozukluk -Agorafobili -Agorafobisiz Yay­gın Anksiyete Bozukl

Obsessif Kompulsif Nöroz Obsessif Kompulsif Boz. (veya Obs. Komp.
Nöroz) Obsessif Kompulsif Boz. Obsessif Kompulsif Boz.

Histerik Nöroz Depressif Nöroz Nevrastenik Nöroz Posttravmatik Stress
Boz. Akut ve Kronik(Gecikmiş) Atipik Anksiyete Bozuk. Somatoform
Bozuk. Dissosiyatif Bozuk. Affektif Bozuk. Posttravmatik Stress Boz
Başka Yerde Belirlenmemiş Anksiyete Bozuk­lukları. Posttravmatik Stress
Boz Akut Stress Bozukluğu Genel Tıbbi Şartlardan... Madde
Kullanımından... Başka Yerde Belir­lenme- miş Anksiyete Bozukluk.

Tablo 2: DSM II-R ve ICD 10' Göre Anksiyete Bozuklukları*

DSM II-R ICD 10

Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi Panik Ataksız Panik Bozukluk
Agorafobili Fobik Bozukluklar -Sosyal Fobi -Basit Fobi -Agorafobi

Panik Bozukluk (Agorafobisiz) Diğer Anksiyete Bozuk­lukları Panik
Bozukluk

Yaygın Anksiyete Bozukl Yaygın Anksi­yete Bozukl Miks Anksiyete
Depressif Bozukluk

Obsessif Kompulsif Bozukluk Obsessif Kompulsif Bozukluk

Posttravmatik Stress Bozukluğu Posttravmatik Stress Bozuk­luğu

*Liste modifiye edilerek yapılmıştır.

Anksiyeteli bir hasta değerlendi­rildiği zaman, klinisyenler bunun
yanında anksiyetenin patolojik mi, yoksa normal bir anksiyete mi
olduğunu ayırmalıdırlar. Pratik sevi­yede, patolojik anksiyete, normal
anksiyeteden ayırdedilebilmelidir. Bunun için; hastaların, ailelerin,
onların arkadaşlarının yardımlarından ve pato­lojik anksiyete teşhisi
koyan klinisyenlerin gözlemlerinden yararlanılmalıdır.

Değerlendirme, hastaların iç dünyala­rını belirten bilgilere, onların
davranışlarına ve onların fonksiyon kabiliyetleri üzerine oturtulmuş
olmalıdır. Patolojik bir anksiye­tesi olan bir hasta komple
nörofizyolojik bir muayeneye ve belirlen­miş bir bireysel tedavi
planına gereksinim duyar. Klinisyen, bir çok tıbbi duru­ma bağlı olarak
meydana gelen anksiyeteyi ve diğer mental hasta­lıkları, özellikle
depressif hastalıkları göz­önünde tutmuş olmalıdır. Çünkü çok açıktır
ki, belirli tiyatral durumlarda anksiyete ile cevap vermek o kişinin
avantajınadır.Bir kişi, pato­lojik anksiyete veya anormal durumun
zıddına anksiyete sınırları içinde konuşabilir. Örneğin, sevdiği bir
objeyi kaybetmekle veya ailesinden ay­rılmak ile tehdit edilmiş bir
çocuk için anksiyete normaldir.

Yine aynı şekilde, okulda yaşanan ilk gün çocuklar için, yeniyetmeler
için ise ilk doğum günü partisi, eriş­kinler için yaşlanmayı ve ölümü
düşündüğü zaman veya hastalıkla yüzyüze gelen herhangi biri için
anksiyete normal­dir.

Anksiyete hayatın anlamını ve ken­di kimliğini bulmanın,belirsiz ve
yeni şeyleri denemenin,değişikliğin, büyümenin normal ve olağan bir
komponentidir. Patolojik anksiyete ise, bu­nun tersi olarak, onun
süresi veya onun yoğunluğuna bağlı ol­maksızın ortaya çıkan bir
uyarana, uygunsuz bir cevap olarak ortaya çı­kar.

II. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI: GENEL BİLGİ

1. Anksiyete Nevrozunun Tarihçesi

Yaklaşık yüzyıl önce, S. Freud "Anksiyete Nörozu" terimini türetmiş ve
anksiyetenin iki tipini tanım­lamıştır.(Breuer and Freud 1893
1895/1955) Anksiyetenin bir tipi kontrol altına alınamamış Libido'dan
kaynaklanır. Diğer bir ifade ile, fizyo­lojik olguların mental
yansıması olan,libidonun artmasına bağlı olarak ortaya çı­kan seksüel
gerilimdeki fizyolojik artı­ştır. Bu tip bir gerilimin normal boşalımı,
Freud'a göre, cinsel ilişki yolu ile olur. Her nasılsa, diğer cinsel
uygulamalar,öyle ki,cinsel yoksunluk ve koitus interruptus gerilimin
boşalmasını önler ve gün­cel nöroz ile sonuçlanır. Libidinal blokaja
bağlı olarak anksiyetenin yükselmesinin şartları sonucunda nevrasteni,
hipokondriazis ve anksiyete nörozu oluşur. Bunlar Freud'a göre
biyolojik temele sahip görü­nümlerdir.

Anksiyetenin diğer formu, baskı­lanmış düşünce ve arzuların orijinal
yapılarının sıkıntısının ve endişesinin yoğun olarak his­sedilmesi
olarak, en güzel bir şekilde karakterize edi­lebilir. Anksiyetenin bu
formu, obsesyonel nöroz, his­teri ve fobi gibi psikonörozlardan
sorumludur.

Freud, bilinen bu şartları ve onlarla bağlan­tılı olarak ortaya çıkan
anksiyeteyi, fizyolojik faktörlerden ziyade psikolojik faktörlere
bağlamaktadır.İntrapsişik çatış­malar anksiyete ve psikonörozlara neden
olur. Freud aktüel nörozda gözle­diğinden daha az dramatik ve daha az
yoğun bir anksiyete ile sonuç­landığını tesbit etti.

"Inhibitions,. Symptoms and Anxiety"(Freud 1926) isimli 1926'da
yayınlanan kitabında Freud, anksiyete ile ilgi­li yeni bir teori
oluşturdu. Bu teoride, reel dış kaynaklı anksiyete ve nörotik iç
kaynaklı anksiyetenin her ikisini de tehli­keli durumlara bir cevap
olarak oluştuğuna inanıyordu. Freud anksiyeteyi oluşturan durumların
iki tipini belirledi. Bunlardan biri do­ğum olayı ile ilk prototipini
yaşayan, içgüdüsel stimulusun karşı konulmaz etkisi­dir.Bu tip
durumlarda ego'nun koruyucu bariyerleri basınç altında delinerek
dürtünün tüm etkinliğini ortaya çıka­rarak, travma ve mutsuzluk
durumunu oluşturur.

İkinci ve daha yaygın olan durum­lar ise, tehlikenin oluşturduğu
durumlardan ziyade, tehlike beklen­tisi içinde gelişen anksiyetenin
oluşmasıdır.Organizmaya yönelik yapı­lan bu tehdit, anksiyete belirtisi
veya işareti olarak algılanmaktadır.Bu anksiyete bilinç dışı
seviyesinde hazırlanır ve egonun kaynakla­rını, tehlikeyi bir başka
alana yönlendirecek şekilde mobilize etmeye hizmet eder. İnternal ve
eksternal kaynaklı tehlikelerin her ikisi de düş­mana karşı korumaya
yönelik düzenlenmiş ego'nun özgün defans mekanizmalarına götü­ren bir
sinyal sistemi olarak ortaya çıkmış olabilir veya içgüdüsel uyarının
derecesini kontrol altına almaya yöne­lik olabilir.

2. Normal Ansiyete

Anksiyete duyusu hemen hemen bütün insanlar tarafın­dan yaygın olarak
tecrübe edilmiş bir duygudur. Bu his, endişe­nin belirsiz hissi,
hoşnutsuzluk yaygınlık hisleri ile karakterize­dir.Genellikle otonomik
semptomlar vasıtası ile kendini ifade eder. Otonomik semptomlar
başağrısı, terlemek, çar­pıntı, göğüste sıkışma hissi, hafif mide
rahatsızlığı şeklinde olur. Anksiyeteli bir şahıs, aynı zamanda
huzursuzluk da hisse­debilir.

Bu nedenle uzun süre boyunca ayakta veya oturma duru­munda kalmaya
muktedir değildir. Belirli semp­tom kümeleri halk arasında oluşan
anksiyete esnasında çeşitli tiplerde olur.

2.1. Korku ve Anksiyete

Anksiyete, haber verici bir sinyaldir. O, tehdidin şiddet dere­cesini
şahsa bildiren ve tehlikeyi haber veren şeydir. Korku, ben­zer şekilde
haber verici bir işarettir. Anksiyeteden fark­lılaştırılmıştır. Korku
bir tehdite karşı organizmanın cevabı­dır. Bu tehdit bilinen, dıştan
gelen, belirli veya kaynağında çatış­ma olmayan şeydir. Anksiyete ise
yine bir tehdite cevaptır. Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz
veya kaynağı tartışmalı olan­dır.

Korku ile anksiyete arasın­daki fark olgu tarafından belirlenir.
Freud'un ilk tercüme­lerinde "angst" sözcüğü, anksiyete olarak yanlış
bir şekilde tercüme edilmiştir. Bu söz Almancada kor­ku için
kullanılmaktadır. Freud kendi kendine genellikle bu farktan
habersizdi. Bu fark, korku­nun bilinen, eksternal objelerden,
anksiyetenin ise bilinç dışı obje ve baskılan­mış materyalden oluştuğu
bağlantısıdır. Farkı ayırt etmek zorluk arze­debilir. Çünkü korku, dış
dünyadaki diğer bir objenin yer değiş­tirmiş içsel bir objeye,
baskılanmış ve bilinç dışı materyale bağlı olarak da meydana gelebilmiş
olmasıdır. Mesela, bir genç köpek sesin­den korkuyor olabilir. Çünkü o,
köpek havlamasını babası ile bilinç dışı olarak alakalandır­makta ve
baba korkusunu bu şekilde güncellemektedir.

Post-Freudiyan psikanalitik formülasyon­lara giderken, korku ve
anksiyetenin birbirinden ayırt edi­lebilmesi psikolojik analizle
mümkündür. İkisi arasındaki temel fark anksiyetenin kronik bir olay,
korkunun ise akut bir o­lay olmasıdır. Bir caddeden karşıdan karşıya
geçerken hızla yaklaş­makta olan arabanın bizde oluşturduğu duygu
korkudur.

Charles Darwin "Fear" sözcüğünü iki basit temel keli­meye indirgedi.
Bunlar, aniden oluşan ve tehlike doğuran. Bura­da süre olgusu, korku ve
anksiyetenin nörofizyolojik bir fenomen olarak yorum­lanmasından hayati
bir öneme haiz olduğu görül­mektedir. 1896 yılında Darwin terör içinde
olan akut korku olgusunu aşağı­daki parça ile psikofizyolojik
tanımlamasını yaptı.

Korku genellikle, şaşkınlıktan önce gelmek­tedir ve birbirlerine yakın
iki duygudur. Bu iki duygu hemen aynı anda derhal bir canlanma
duygusunu oluşturur. Korku ve şaşkın­lık esnasında gözler ve ağız geniş
olarak açılmıştır ve kaşlar kalkmıştır. İlk etap­ta korkmuş olan şahıs,
hareketsiz ve soluksuz bir vaziyette durmakta­dır veya şahıs yere
çömelmiş bir vaziyetle san­ki iç güdüsel olarak kaçmaya
hazırlanmaktadır.

Kalp vurumları süratli ve şiddet­lidir. Böylece çarpıntı ortaya çıkar
veya kaburgaların üzerine vurgu yapar. Fakat bu du­rum genellikle
alışkın olunan kalp çalışmasından daha verim­li bir sonuç elde etmek
konusunda oldukça yüksek tereddüt­ler oluşturmaktadır. Böylece kanın
büyük bir kısmı vücudun tüm parçalarına ulaştırı­lır. Bayılma durumu
esnasında, vücudu korumaya yönelik ola­rak deriden kan çekilir ve deri
hemen soluklaşır. Yüzeydeki bu soluk­lar, muhtemelen, derinin küçük
arterlerinin kontraksiyonu sonucu olarak ortaya çıkan bu durum,
vazomotor merkez tarafından duygulanıma gö­re oluşmaktadır. Derideki bu
durum, büyük bir korkunun etkisi altında oldukça yoğun yüklenmiş
duygulanım vasıtası ile oluşur. Biz bu ola­ğanüstü ve açıklanmamış
durum karşısında bu olguya bağlı ola­rak aniden oluşan terleme ile
karşı karşıya kalırız. Bu mayi salınımı bütün durum­larda tesbit edilen
bir belirtidir. Bu esnada deri yüzeyi soğuktur ve bu yüzden soğuk bir
ter ile karşılaşır. Deri üzerindeki kas­lar erekte olmuştur ve yüzeysel
kaslar titremektedir. Kalbin bozulmuş olan hareket düzeni ile birlikte
solunum hızlanmıştır salgı bezleri kusurlu sal­gı işlemi yapar. Ağız
kurumuş ve genellikle açılıp kapan­maktadır. Biz görürüz ki, bu açık ve
belirgin korku altında esne­meye doğru kuvvetli bir eğilim hissederiz.
En iyi belirlenmiş semptomlardan biri, vücu­dun kaslarının tamamının
titremesidir. İlk gözlenen ise dudakların titremesidir. Bu nedenden
dolayı ve ağızın kuru olmasına bağ­lı olarak, şahsın sesi kuvvetli veya
belirsiz veya kısık ola­bilir.

Terörün şiddeti ile birlikte artan kor­kuyu biz çarpıtılmış sonuçlarız,
çok şiddetli duygula­rın etkisi altında gözlemleriz. Kalp şiddetli bir
şekilde vurur veya bayılma ve hareketler sonu­cu düşebilir. Bu esnada
sanki ölüm solukluğu vardır, solu­num sanki durmuştur. Burun kanatları
geniş olarak açılmıştır. Dudakların konvulsif hareket­leri ve solunum
vardır. Göğüs kafesi üzerinde bir titreme, gırtlak iç çekişi zor nefes
alıcı bir durum, göz küreleri terör yara­tan objeye fikse olmuş veya
onlar istemsiz bir şekilde bir yönden öbür yana dönüp durmaktadır.
Pupiller şiddetli bir şekilde geniş­lemiş. Vücudun tüm kasları gerilmiş
olarak veya istemsiz bir şekil­de konvulsif hareketler yapabilir. Eller
peşpeşe açılıp, kapana­bilir ve aynı zamanda genellikle seğirme
hareketleri de eşlik etmektedir. Kol­lar dışarı uzatılmış olabilir.
Sanki korkunç tehlikeye karşı bir tedbir alınmıştır.

Diğer bazı olgularda, aniden ve kontrol­süz bir yönelimle paldır küldür
kaçar ve bu o kadar kuvvetli olur ki, en cesur askerler bile bu ani
panik etkisi altına gire­bilir.

2.­2. Anksiyeteye Adaptasyon Fonksiyonları

Anksiyeteyi haber verici bir sin­yal olarak basit bir şekilde
belirlediğimiz zaman, temelde korku gibi aynı emosyonel yapıyı
gözönünde bulundurmuş olabiliriz. Anksiyete, iç ve­ya dış tehlikeyi
haber veren bir uyarandır. O, hayat koru­yucu bir özelliğe sahiptir.
Daha alt seviyede, anksiyete aşağıdaki olumsuzlukları haber veren bir
uyarıcıdır. Bu belirtiler arasın­da vücudun parçalanması, ağrı,
mutsuzluk, muhtemel cezalandırmalar veya sosyel früstrasyonlar veya
vücudun ihtiyaçları, sevilen birin­den ayrılma, birinin durumuna veya
başarısına gözdağı veya bütün­lüğe birliğe olan tehditler sayılabilir.
Bu şekilde şahıs yapılan tehditten korunmaya yönelik gerekli
tedbirleri almaya ve bu olumsuz­lukların etkisini azaltmaya gayret
eder. Mesela, günlük hayatta tehditler­den korunmanın yolu, bir imtihan
için hazırlanma çok ciddi ve yoğun sıkın­tıyı azaltmaya yarayan bir
uygulamayı içerir veya son trene yetiş­mek için koşmaya mecbur olmak
gibi. Bu şekilde, anksiyete dağıl­mayı önler. Çünkü anksiyete şahsa
gerekli tedbirleri alması için önceden tehlikeyi haber vermiştir.

2.­3. Stress, çatışma ve anksiyete

Egonun temel fonksiyonu iç dün­yamız ile dış dünya arasında bir denge
sağlamaktır. İçten gelen uyarılarla dış dün­yanın realitesi arasında
bir denge kurulursa ego fonksiyonunu başarı ile yapmış demektir. Eğer
bir denge korunamaz ve dengesiz­lik ortaya çıkarsa, yani iç dünyamızın
talepleri ile dış dünyanın gerçekleri çatı­şırsa dengesizlik ve
kararsızlık meydana gelir. Bu da kronik anksiyete ola­rak algılanır.

Bu çatışma hastanın iç dünyasından gelen impulsif dürtüler(örneğin,
agresivite, seksüel veya bağlan­ma ihtiyaçları v.s.) ile bilinç
arasında, veya dış dünyanın gerçekleri ile kişinin egosu veya iç
dünyası arasında oluşa­bilir. Bu denge bozukluğuna ÇATIŞMA demek
mümkündür.

İnsanlararası ilişkilerimiz, sos­yal olaylardaki rolümüz, toplumdan
beklentilerimizdeki iç dün­yamıza uygun olmayan sonuçlar, çatışmaların
kaynağını oluşturabilir.

2.­4. Psikolojik ve Bilişsel Semptomlar

Anksiyetenin iki temel komponenti tesbit edilmiştir. Bunlar;

1- Farkında olunan fizyolojik duyum­lar.(örneğin: çarpıntı ve terleme
gibi)

2- Korku ve sinirlilik hali­nin hissedilmesi.

Anksiyetenin motor ve visseral etki­lerine ilaveten; Anksiyete,
düşünceyi, algılamayı ve öğrenmeyi de etkiler. Anksiyete konfüzyona,
algılamanın çarpıtılmasına neden olur. Al­gılamanın çarpıtılması sadece
yer ve zaman adaptasyonu ile ilgi­li olmayıp tüm dış dünyadaki olaylar
ve insanlarla bağlantılı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu distorsiyonlar,
konsantrasyon gücünün azalması­na bağlı olarak öğrenmeyi olumsuz yönde
etkiler, hafızayı ve hatır­lamayı zayıflatır, olaylar arasındaki
bağlantıyı bulmakta zorluk yara­tır.

Emosyonların bilişsel sfera üzerine olumsuz etki­lerinden biri de
selektif algılama yapmasıdır. Kişi korkusuna ve endişesine bağlı
olarak olayların veya olgula­rın belirli yönlerini algılar, diğer
kısımlarını algı dışı bırakabi­lir.

Dolayısı ile cevaplarda selektif algılama hata­larına bağlı olarak,
korku ile birlikte yan­lış ve hatalı ,şekilde bir algılama ortaya
çıkar. Bu da kısır bir döngüyü yara­tır. Yanlış algılama, yanlış cevabı
doğurur. Bunun sonucunda anksiyete daha da artar ve algılama daha da
bozu­lur.

3.­ Patolojik Anksiyete

3.­1. Psikolojik Teoriler

Psikolojik teorilerin temel üç okulu vardır. Bun­lar;

1- Psikanalitik

2- Davranışçı

3- Varoluşçu

Bu üç temel teori anksiyeteye bir bakış açısı getirmişler ve bu bakış
açıları ile de tedavi plan­larını şekillendirmişlerdir.

3.1.­1. Psikanalitik Teori

Freudun anksiyete ile ilgili görüş­lerini 1895'te yayınladığı "Obsesyonlar
ve Fobiler"(Freud 1895b[1894]) 1895 teki kitabı "Histeri Üzerine
Çalışmalar"(Breuer, Freud 1893 1895) ve en son 1926'da yayın­lanan "İnhibisyonlar
, Semptomlar ve Anksiyete"(Freud 1926) kitabın­da görmek mümkündür.
Freud bu kitabında anksiyeteyi baskı­lanmış dürtülerin bilince çıkmak
için represente edilmesi ve deşarj yolları bulmak için egoyla verdiği
bir işaret olarak değerlendir­mektedir. Bu sinyal sistemi ile
bilinçdışı dürtü ve duygular egonun bilinçli alanına çıkmak ister. Bu
basınç gittikçe artar. Bu basın­cın artması ile birlikte anksiyetenin
yoğunluğu da artar. Bu basınç ve anksiyetenin şiddeti k­ritik değeri
aşarsa, o zaman panik atak ortaya çıkar. Represyonun yal­nız başına bir
savunma düzeneği olarak kullanılması, egonun savun­ma düzeneklerinde
semptom değiştirme veya ona eş­değer diğer türevi olmadan başvurulan
bir çözüm yoludur. Bu durumda represyon sayesinde bilinçdışı dürtüler,
fanteziler ve emosyonlar ve onla­ın bağlantıları bilinçdışına tekrar
geri gönderilir. Bir savunma düzeneği olarak rep­resyon başarısız ise,
o zaman diğer savunma düzenekleri dev­reye girer. Mesela konversiyon
reaksiyonu,yer değiş­tirme, veya regresyon olabilir. Bu şekilde semptom
formasyonu ile sonuçlanabilir. Başa­rılı olamayan represyon sonucunda
ortaya çıkan diğer savunma düzenek­leri ile bir semptom profili ortaya
çıkar ki, bu da klasik nevroz hastalı­ğının herhangi bir klinik
görünümünü ortaya koyar. Bu durum­da karşımıza histeri, fobi ve obsesif-kompulsif
nevroz çıkar. (Cooper 1985., Michels ve ark. 1985., Nemiah 1988)

Psikanalitik teoriye göre ank­siyeteyi oluşturan 4 ana komponent
vardır. Bunlar: (Klein 1948., Flescher 1955)

1- İd veya impulsif anksiyete

2- Ayrılık anksiyetesi

3- İğdiş edilme anksiyetesi

4- Süperego anksiyetesi

Anksiyetenin bu varyasyonları kişi­liğin bu psikoseksüel gelişim ve
büyümenin çeşitli türlerinde karşımıza çıkar. (Gabbard 1990)

İd veya impulsif anksiyeti: (Freud 1895a [1894]/1962) İnfant döneminde
bebeğin talepleri perspektifinde or­taya çıkar. Bebek bu dönemde
tamamen pasif ve anne­sinden ihtiyaçlarını gidermesini bekler. Olaylar
üzerine herhangi bir kontro­lü yoktur.

Seperasyon anksiyetesi ise preodipal dönem­den, infant döneminden sonra
ortaya çıkar. Bu dönemde sevgi objesinin kaybından dolayı korkmaya
bağlı ortaya çıkar. Bebek için ö­nemli olan sevgi objesi ailesi veya
annesidir. (Faravelli ve Pallanti 1989) Onun va­sıtası ile dış dünya
üzerine bir hakimiyet kurabil­mekte ve varlığı ancak onun ile devam
edebilmektedir. Bu sevgi objesinin uzaklaş­ması veya kaybedilmesi
tehdidi bu ankiyeteyi oluşturan temel şeydir. (Klein D.F. 1964.,
Bowyby 1973., Cooper 1985) Bu çalışmayı köpek ve maymun gibi hayvan
modellerinde göstermek mümkün ol­muştur. (Scott 1975., Suami ve ark.
1978) Oluşturulan anksiyete ve pa­nik atağı imipramin ile kontrol
altına almak mümkün olmuştur. (Gittelman-Klein ve Klein 1971., Weisman
ve ark. 1984)

Kastrasyon anksiyetesi ise ödipal gelişme döne­minde ortaya çıkan bir
anksiyete türüdür. Çocuğun psikoseksüel gelişimi ile ilgili olarak
geçirilen bu süreçte çocuğun hisset­tiği korkuları içerir.

Süperego anksiyetesi ise ödipal dö­nemi aşmış, prepubertal dönemdeki
çocuğun gelişen süperegosunun baskısına bağlı his­sedilen anksiyetedir.

Psikanalistler arasında anksiyetenin ta­biatı ve kaynağı hakkında
farklı görüşlerde ileri sürülmüştür.

Otto Rank, anksiyetenin temel kayna­ğını doğum travmasına bağlamıştır.

Harry Stack Sullivan anksiyetenin kayna­ğını erken çocukluk döneminde
çocuk ile anne arasındaki ilişkilere bağlar. Annenin anksiyetesinin
çocuğa geçtiğini kabul e­der.

Sonuç olarak psikanaliz okul, anksiyete bozuk­luklarının tedavisini
genellikle uzun süreli içgörü yakla­şımlı terapilerle veya transferans
olgusu ile klasik-psikanalitik terapilerle yap­maya çalışırlar.

3.1.­2. Davranışsal Teori

Anksiyetenin davranışsal ve­ya öğrenim teorisi anksiyeti
hastalıklarının tedavisin­de çok yararlı bazı yaklaşım metodlarını
geliştirmiştir. Anksiyete ile iliş­kili olarak davranış teorisinin
temelini, çevrede meydana gelen spesifik çev­resel uyaranlara karşı
bireyin oluşturduğu bir şartlanma cevabı oluş­turur.

Klasik şartlanma modeli içinde mese­la bir şahsın herhangi bir yiyeceğe
karşı allerjisi yokken bir gün restoranda kontamine ol­muş bir gıda
yedikten sonra hastalanmış olabilir. Daha son­ra bu şahıs başkaları
tarafından hazırlanmış tüm gıdalara kar­şı tepkisellik içine girebilir.



Veya alternatif muhtemel bir sebep olarakta ailesin­den öğrendiği
yaklaşım tarzları ile (sosyal öğrenme teorisi) bazı durum­lara karşı
anksiyete geliştirebilir.

Bu şekilde bu hastalar, anksiyejenik stimulusların tekrar­lanan
ekspojure tedavisi vasıtası ile desensitizasyonun bazı şekil­leri ile
tedavi edilir. Bu desensitizasyon programına biliş­sel psikoterapik
yaklaşımları da ilave etmek mümkündür.

Yılların gelişimi ile anksiyete bozuklukların­da bilişsel tedavilerde
büyük yol katetmişlerdir.Bilişsel teoriye gö­re anksiyete
hastalıklarının temelinde düşüncenin yanlış yönlendirilmesi vardır.
Düşüncenin distorsiyonu ve yanlış düşün­ce şemaları ile bozuk
davranışlar ve emosyonel hastalıklar ortaya çık­maktadır. Bu yanlış
modelleme, mesela panik bozuklukta ortaya çıkar. Bu­radaki temel yanlış
düşünce ölüm korkusu ve kontrolünün kaybedi­leceği yanlış inancıdır.
Sonuçta anksiyetenin veya korku­nun fiziksel belirtileri (çarpıntı,
taşıkardi) ortaya çıkar panik atağı mey­dana getirir. (Barlow ve ark.
1989., Beck ve ­ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark.
1986)

3.1.­3. Varoluşçu Teori

Varoluşçu teoriler genel anksiyete bozukluk­ları için bir model
geliştirmişlerdir. Kronik anksiyete hissinde her­hangi belirlenmiş bir
stimulus yoktur.

Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınıl­mazlığı karşısında
hissedilen ve derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi so­nucu anksiyete
ortaya çıkar. Anksiyete hayatı anlamlandıran ve varol­manın bir aracı
olarak veya hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve
anlamın, derin boşluğuna veya anlamsızlı­ğına karşı kişinin
geliştirdiği bir cevaptır.

Varoluşçu yaklaşım nükleer silahlar geli­şiminden sonra daha çok dikkat
çekici olmuş olabilir.

3.­2. Biolojik Teoriler

Anksiyete odaklı biyolojik teoriler, anksiyetenin hay­van modelleri ile
yapılan preklinik çalışmalar ile geliştirilmiş­tir.(S.T.Mason ve H.C.Fibiger
1979) Konunun insan açısından değerlendi­rilmesi ve araştırılması ise
psikoterapik ilaçların etki­leri ve temel nörosciensin gelişimleri ile
yapılmıştır. (Bloom ve ark., Aston-Jones ve ark. 1984)

Çalışmanın bir kutbunda anksiyete bozuk­lukları olan hastaların,
psikolojik çatışmaların sonuçlarını yansı­tan ölçülebilir biolojik
değişkenlerin tesbit edilmesi düşün­cesi varken, çatışmanın diğer
kutbunda, psikolojik çatışma­ları oluşturan biyolojik faktörler vardır.
Her iki durumda spesifik şahıslarda bulunabi­lir ve hassasiyeti olan
bireyler üzerine yapılanmış biyolojik özellik­lerin boyutları anksiyete
bozukluğu semptomları olan semptomlu bi­reyler arasında tesbit
edilebilir.

3.2.­1. Otonomik Sinir Sistemi

M.S.S'nin uyarılması belirli semptomlara ne­den olur. Bunlar
kardiovasküler (mesela, taşhikardi), muskuler (mesela başağrısı),
gastrointestinal (mesela diare) ve so­lunumla ilgili (mesela taşipne)
belirtileridir. Anksiyetenin bu periferik be­lirtileri ne anksiyete
bozuklukları ile ne de anksiyetenin subjektif belir­tiler ile
korelasyon göstermektedir.

20. YY'ın. ilk üç çeyreğinde, Walter Cannan köpek­ler tarafından
sıkıştırılan ve korkutulan kediler üzerinde bir çalışma yapmıştır.
Korkunun fizyolojik ve davranışsal belir­tilerinin adrenalden salınan
epinefrin ile ilgili olduğunu göstermiştir.

James Lange'in teorisine göre subjektif anksiyete du­rumu periferal
fenomenlere hemen bir cevap niteliğindedir. Şu andaki genel düşünce
M.S.Snin oluştur­duğu anksiyete de, periferal belirtiler ön planda
gelmektedir. Sadece bu konuda feokromostoma gibi o anda oluşan
spesifik periferal nedenler bu­nun dışındadır.

Anksiyete bozukluğu olan bazı hastalar, özellikle panik bozuk­luğu
olanlar MSS'nin artmış, sempatik tonu­suna sahiptirler, tekrarlanan
stimulasyonlarla yavaş gelişen bir adaptasyon olur, orta uyaranlara
ise şiddetli cevap geli­şir.

3.2.­2. Nörotransmiterler

Anksiyete üzerine yapılan hayvan çalışmalarında ve hastalıkların
tedavisinde kullanılan bu tür ilaçların temelin­de üç büyük
nörotransmedyatörün bağlan­tısı vardır. Bunlar, nörepinefrin (NE),
seratonin (S) ve d-aminabütirik asit (GABA)'dir.

Anksiyete ile ilgili temel nöroscience'le ilgili bilgilerimizin çoğu,
psikoaktif ajanlar ve davranış kalıplarının üze­rine hayvanlarla
yapılan denemeler sonucunda elde edilmiş­tir.

Anksiyete ile ilgili hayvan modellerin­den biri çatışma testidir. Bu
çalışmada hayvana simultan ola­rak pozitif (gıda) ve negatif (elektrik
şok) stimuluslar ve­rilir. Anksiyolitik ilaçlar (mesela, benzodiazepin)
bu duruma hayvanın adaptasyonu temininde kolay­lıkla gösterir. Diğer
bir ilaç (mesela, amfetaminler) hayvanın davranışsal ceva­bını ileri
derecede bozar.

- Norepinefrin (NE)

Anksiyete bozukluklarında NE'nin rolünü belir­leyen genel teori,
etkilenmiş hastaların Noradrenerjik sistemlerinde patlamalarla
seyreden aktivite artışı ve za­yıf işleyen regülasyon sisteminin
bulunmasıdır.(Dimsdale ve Moss 1980)

Noradrenerjik sistem, hücre be­denleri için rostral ponsun locus
cereleusuna yerleşmiştir. İlave olarak bu hücre­lerin aksonları
vasıtası ile cerebral kortekse, limbik sisteme, brainsteme ve spinal
korda ulaşmak­tadır.

Hayvanlarla yapılan çalışmalarda locus cereleus stimulasyonu ile,
hayvanlarda bir kor­ku cevabının oluştuğu ve aynı bölgenin inhibisyonu
ile tam bir küntlük elde edildi­ği veya korku cevabını oluşturmak
kabiliyetinin tamamen blokaja uğra­dığı tesbit edilmiştir.

İnsanlardaki çalışmalarda ise, panik bozukluğu o­lan hastalarda, b-adrenerjik
agonist (mesela, isoproterenol (isuprol) ) (Frohlich ve ark. 1969.,
Rainer ve ark. 1984., Gorman ve ark.­ 1989b) ve a 2-adrenerjik
antagonistler [mesela, yohimbine (yocon)] panik atağını ciddi ve
süratli bir şekilde uyarabil­mektedir. (Liebowitz ve ark. 1985a.,
Gorman ve ark. 1989b)

Tam aksi yönde ise, Klonidin(Catapres), a2-adrenerjik agonisti, bazı
deneysel ve terapotik durumlar­da anksiyete semptomlarını
yatıştırmaktadır. (Charney ve ark­. 1984, Nutt 1989)

Anksiyete bozukluğu olan hasta­larda, özellikle panik bozuklukta, az
tutarlılık gösteren bir bulgu da, BOSta veya idrarda noradrenerjik bir
metabolit o­lan 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol (MHPG) miktarın
artmış olmasıdır. (Charney ve ark.1984)

- Seratonin (S)

Anksiyete bozukluklarının patogonezinde seratoninin ro­lünün ne
olduğunu araştıran çalışmalarda, bir çok seratonin reseptör tipi
tesbit edilerek uyarılabilmiştir. Ba­zı anksiyete bozukluklarında
terapotik etki için kullanılan seratonejik antidepresanların (mesela,
OKB'de kullanılan klomipramin) gözlemlenmesi vası­tası ile ilginç
bağlantılar tesbit edilmiştir.

Anksiyete bozukluklarından tedavide kul­lanılacak bir seratonerjik tipi
YA(5-Htta) reseptör agonisti ol­an Buspiron (Buspar) yararlılığı,
seratonin ve anksiyete arasındaki bağlantı­ların olabileceğini bize
düşündürmektedir.

Seratonerjik nöronların çoğunun hücre göv­deleri rosral brainstemin
Raphe nükleuslarında loka­lize olmuş, uzantıları ise cerebral korteks,
limbik sistem (özellikle amigdal ve hipokampus) ve hipotalamusa
ulaş­mıştır.

Seratonerjik sistemle ilgili olarak hayvanlar üzerindeki anksiyetenin
davranış cevapları üzerine etkileri, ben­zer durumlardaki insanlar
üzerinde daha az tutarlı gözükmek­tedir.

M-Klorofenil piperin (MCPP) ile ilgi­li birkaç rapor bildirilmiştir,
seratonerjik ve nonseratonerjik etkilerle ilgili bir ilaç, ve
fenfluramine (Pondimin) (ki bu seratonini ser­best bırakan bir
ilaçtır), anksiyete bozukluğu olan hasta­larda anksiyetenin
yükselmesine neden olmakta­dır.

Seratonerjik hallisünasyonlar ve stimulalar­la ilgili bir çok rapor
yayınlanmıştır. Mese­la, Lizergik-asid dietilamid (LSD) veya
3-4-metilen diokrin metamfetamine (MDMA) gibi ilaçları kullanan
şahıslarda akut ve kronik anksiyetenin birlikte gelişmesi ile
bağlantılı olduğu bildi­rilmiştir.

- GABA

Anksiyete bozukluklarında d-amino bütirik asidin (GABA) rolü,
bulunduğundan bugüne kadar karşı çıkı­lamayan kesin yararlılığı
vasıtası ile çok kuvvetli bir şekilde desteklenmiş­tir.

GABA, reseptörlerinde GABA'nın aktivitesinin art­ması benzodiazepinler
sayesinde sağlanır ve anksiyete bozukluklarının bazı tipinde
yararlılık göste­rir.

Genelleşmiş anksiyete bozuklukları­nın semptomları, düşük potensli
benzodiazepinler vasıtası ile çok yararlı bir şekilde
düzeltilebilmekte­dir.

Yüksek potensli benzodiazepinler ise (mesela, alpazolam) (Xanax) panik
bozukluğu tedavisinde daha et­kindir.

Hayvanlarda yapı­lan çalışmalarda bir benzodiazepinin inverse agonisti
olan, b- karboline-3- karboksilik asid (b-CCE) verildiğinde anksiyete
bozukluğunun otonomik si­nir sistemi semptomlarının ortaya çıktığı
görülmüştür. b-CCE ilacı, gönüllü normal insanlarda da aynı etkilere
neden olmuştur.

Bir benzodiazepin antogonisti olan, flumazenin pa­nik bozukluğu olan
hastalarda ciddi hızlı panik ataklarına neden olmaktadır.

Bu datalar araştırmacıları, anksiyete bozukluk­ları olan, bazı
hastalarda GABAa reseptörlerde anormal bir fonksiyon olduğu düşüncesi
ve hipotezine götürmektedir.Fakat bu bağlan­tı direkt olarak ortaya
konamamıştır.

3.­3. Beyin Görüntüleme Çalışmaları

Spesifik anksiyete bozuklukları ile bağlantılı olarak bir çok beyin
görüntüleme çalışması yapılmış­tır. Bunlarla, anksiyete bozukluklarını
anlamak için ciddi muhtemel bulgula­ra ulaşılmıştır. Yapısal çalışmalar
da [mesela, computerize tomografide (CT) ve manyetik rezonans
görüntülemede (MRI)] beyin ventriküllerinin hacmi­nin arttığı ile
ilgili bulgulara ulaşılmıştır.

Benzodiazepin kullanan hastaların zamanın uza­ması ile artmış bir
korelasyon bulunmuştur.

Diğer bir çalışmada, panik bozukluklu hasta­ları sağ temporal lobun
içinde MRI ile spesifik bir defekt tesbit edilmiştir.

Diğer bazı beyin görüntüleme çalışmalarında sol hemisferle alakası
olmayan sağ hemisferde anormal bulgular ra­por edilmiştir. Bu durum
spesifik hastalarda anksiyete bozukluğu semptomlarının gelişiminde
beyin asimetrisinin bazı tipleri­nin önemli olabileceğini telkin
etmektedir.

Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaların­da (mesela, Pozitron emisyon
tomografi (PET)) Singıl Foton emisyon tomografi (SPECT) ve electro
ensefalografi (EEG) çalışmalarında, anksiyete bozuk­luğu olan
hastalarda, oksipital ve temporal bölgelerde, frontal kortekste
çeşitli anormallikler rapor edilmiş­tir. Bu çalışmada ise, panik
bozuklukta parahipokompal girusta bozukluklar bulunmuş­tur.

Anksiyete bozukluğu olan bu hastalar­da elde edilen bu bulgular,
fonksiyonel cerebral patolojileri bize demonstre edebil­mektedir. Bu
tesbit edilen patolojiler, hastaların anksiyete bozukluğu
semptomlarının nedeni ola­bilir.

3.4. Genetik Çalışmalar

Anksiyete bozukluklarının gelişimin­de bazı genetik komponentlerin azda
olsa etkisinin olabileceği ile ilgili genetik çalışmalar ve bunların
sonuçları mevcut­tur.

Panik bozukluğu olan hastaların he­men hemen yarısında en az bir
akrabasında bozukluk mevcuttur.

Diğer anksiyete bozukluğunda risk bu ka­dar yüksek değildir.Birinci
derece akrabalarından anksiyete bozuk­luğu olan hastalarda, diğerlerine
göre hastalığa yakalanma riski daha yüksek­tir.

Evlat edinme çalışmaları ile ilgili her hangi bir çalışma
yayınlanmamış­tır.

İkiz çalışmaları, anksiyete bozukluklarında genetiğin bir et­kisi
olduğu hakkındaki hipotezi desteklemektedir. (Torgersen 1983)

3­.5. Nöroanatomik Yaklaşımlar

Locus Sereleus ve Raphe Nukleus'a ilk etap­ta limbik sisteme ve beyin
korteksine bağlanır. Beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan
çalışmaların sonuç­larına göre, anksiyete bozukluklarının nöroanatomik
uzantıları ile ilgili çoğu oluşturulmuş hipotezin odağı bu sahalar
üzerine kurul­muştur. (Redmond ve ark. 1979)

3.5.­1. Serebral Korteks

Frontal beyin korteksi parahipokampal bölgeye, singulate gyrusa ve
hipotalamusa bağlanmış­tır. Böylece bu bölgeler anksiyete bozukluğunun
gelişmesinde etkili olabilir.

Temporal korteks, anksiyete bozukluk­larında diğer bir patofizyolojik
alan olarak karşımıza çıkmaktadır.

Temporal lob epilepsisi ve O.K.B.'lu hastala­rın bazılarındaki
elektrofizyolojik ve klinik görünüm­lerin benzerliği üzerinde durmak
gerekmektedir.

3.5.­2. Limbik Sistem

Bu bölge, noradrenejik ve seratonerjik innervasyona ilaveten, yüksek
konsantrasyonda GABAa reseptörleri i­çerir.

Primatlarda yapılan ablation ve uya­rı çalışmalarında, anksiyetenin ve
korkunun yerleştiği yerin limbik sistem olduğu gösterilmiş­tir.

Limbik sistemin iki özel alanının literatürde spesifik yetki­lere sahip
olduğu ileri sürülmüştür. Bu bölge­lerin aktivitelerinin artması
bilinçli olarak septohipokampal yol da ise anksiyete oluşmakta, ikinci
olarak singulate gyrusta aktivite ar­tarsa o zaman obsessif kompulsif
hastalığın patofizyolojisi ortaya çıkmakta­dır.

4­. DSM. IV'e İlave Edilen Anksiyete Hastalıkları:

DSM. IV'de Anksiyete Hastalıklar­ına bir takım alt gruplar ilave
edilmiştir. Bunlar; Genel Tıbbî Duru­mun Neden Olduğu Anksiyete
Hastalıkları, Maddelerin Oluşturduğu Anksiyete Hastalıkları, Başka
Türlü Spesialize Edilemeyen Anksiyete Bozuklukları­dır.