Zehirlenme yapmayanlar:
Tükenmez kalem boyaları, sabun, şampuan, pil, mum, kil, nem giderici paketler, makyaj malzemesi, mürekkep, el ve tıraş losyonu veya krem, gazete, ayakkabı boyası, kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi, tatlandırıcılar, diş macunu, termometre civası toksik değildir.
Tükenmez kalem boyaları, sabun, şampuan, pil, mum, kil, nem giderici paketler, makyaj malzemesi, mürekkep, el ve tıraş losyonu veya krem, gazete, ayakkabı boyası, kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi, tatlandırıcılar, diş macunu, termometre civası toksik değildir.
Fazla miktarda alındıklarında toksik olanlar:
Kolonya ve benzerleri, deodorant, saç spreyleri, saç boyaları, kibrit çöpü (20’den fazla), oral kontraseptifler, güneş yağları.
Kolonya ve benzerleri, deodorant, saç spreyleri, saç boyaları, kibrit çöpü (20’den fazla), oral kontraseptifler, güneş yağları.
Tek dozu dahi küçük çocuklar için fatal olanlar:
Kalsiyum kanal blokerleri, benzokain, klorokin, siklik antidepresanlar, hipoglisemik ajanlar, metil salisilat, kinidin, beta blokerler, kamfor, klonidin, difenoksilat HCL/ atropin sülfat (lomotil), fenotiazindir. İlk yaşta anne babanın veya bakıcının verdiği ilaçlar, 2-3 yaşta ev temizleme malzemeleri, 3-5 yaşta dolapta saklanan ilaçlar en sıktır.
Kalsiyum kanal blokerleri, benzokain, klorokin, siklik antidepresanlar, hipoglisemik ajanlar, metil salisilat, kinidin, beta blokerler, kamfor, klonidin, difenoksilat HCL/ atropin sülfat (lomotil), fenotiazindir. İlk yaşta anne babanın veya bakıcının verdiği ilaçlar, 2-3 yaşta ev temizleme malzemeleri, 3-5 yaşta dolapta saklanan ilaçlar en sıktır.
Zehirlenmelerdeki belirti ve bulgular:
Zehirlenmeye özgü spesifik bir bulgu yoktur, hemen hemen her türlü bulgu zehirlenmelerde görülebilir. Bu nedenle eğer bir hastanın içinde bulunduğu klinik tabloyu açıklayacak bir hastalık bulunamıyorsa akla daima zehirlenme gelmeli ve aile inkar etse bile zehirlenme olasılığına göre de tedavi planlanmalıdır.
Laboratuar testleride toksik maddelere spesifik değildir. Rutin biyokimyasal testler toksik maddelerin yol açtığı zararları tespit etmekte ve takip etmekte faydalı oldukları halde tanı koydurucu özellikleri yoktur. Toksin tarama testleri her bölgenin kendi zehir danışma merkezleri tarafından o bölgede en sık görülen toksinleri içerecek şekilde hazırlanır ve toksinlerin kan düzeyleri ölçülür.
Kesin tanı koyma imkanı sağlamalarına karşılık geç sonuç vermeleri nedeni ile her zaman kullanışlı değillerdir.
Demir-3-klorür testi, %10 Fe3Cl’ün 2 damlası 1ml idrar üzerine damlatılarak yapılır. İdrarda oluşan renk değişiklikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Anyon Gap’in hesaplanması serum Na ve K’un toplamından Cl ve HCO3 ’ın toplamı çıkartılarak hesaplanır. Normalde 15 den küçüktür. Laktik asidoza yol açan ethanol, İNH, Demir zehirlenmeleri, ketoasidlerin arttığı diabet komasında ve eksojen organik asitlerin varlığında anyon gap artmıştır. Laksatifler ve kolsişin zehirlenmesinin yol açtığı metabolik asidozda anyon gap normaldir, lityum zehirlenmesinin yol açtığı metabolik asidozda anyon gap normalden daha düşüktür. Radyolojik tetkik olarak çekilen ayakta direkt batın grafisinde kloral hidrat, ağır metaller, demir, fenotiazin ve yavaş salınan metaller görülebilir.
EKG (antiaritmik, beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, lityum, fenotiazinler, teofilin ve trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde sürekli EKG monitörü gerekir), EMG, EEG bazı durumlarda yardımcı olabilir.
Zehirlenmeye özgü spesifik bir bulgu yoktur, hemen hemen her türlü bulgu zehirlenmelerde görülebilir. Bu nedenle eğer bir hastanın içinde bulunduğu klinik tabloyu açıklayacak bir hastalık bulunamıyorsa akla daima zehirlenme gelmeli ve aile inkar etse bile zehirlenme olasılığına göre de tedavi planlanmalıdır.
Laboratuar testleride toksik maddelere spesifik değildir. Rutin biyokimyasal testler toksik maddelerin yol açtığı zararları tespit etmekte ve takip etmekte faydalı oldukları halde tanı koydurucu özellikleri yoktur. Toksin tarama testleri her bölgenin kendi zehir danışma merkezleri tarafından o bölgede en sık görülen toksinleri içerecek şekilde hazırlanır ve toksinlerin kan düzeyleri ölçülür.
Kesin tanı koyma imkanı sağlamalarına karşılık geç sonuç vermeleri nedeni ile her zaman kullanışlı değillerdir.
Demir-3-klorür testi, %10 Fe3Cl’ün 2 damlası 1ml idrar üzerine damlatılarak yapılır. İdrarda oluşan renk değişiklikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Anyon Gap’in hesaplanması serum Na ve K’un toplamından Cl ve HCO3 ’ın toplamı çıkartılarak hesaplanır. Normalde 15 den küçüktür. Laktik asidoza yol açan ethanol, İNH, Demir zehirlenmeleri, ketoasidlerin arttığı diabet komasında ve eksojen organik asitlerin varlığında anyon gap artmıştır. Laksatifler ve kolsişin zehirlenmesinin yol açtığı metabolik asidozda anyon gap normaldir, lityum zehirlenmesinin yol açtığı metabolik asidozda anyon gap normalden daha düşüktür. Radyolojik tetkik olarak çekilen ayakta direkt batın grafisinde kloral hidrat, ağır metaller, demir, fenotiazin ve yavaş salınan metaller görülebilir.
EKG (antiaritmik, beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, lityum, fenotiazinler, teofilin ve trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde sürekli EKG monitörü gerekir), EMG, EEG bazı durumlarda yardımcı olabilir.
Zehirlenme olayına yaklaşım:
Zehirlenme olayında uyanık olunmalı,(bir başka teşhisin altında zehirlenme olabilir veya zehirlenme teşhisinin altında başka bir hastalık olabilir) ve şüphe eşiği düşük olmalıdır . Öykü ve muayenede zehirlenme şüphesi uyandıran bulgular Tablo 3’de gösterilmiştir. Aniden bilinci kapanan, konvülzyon geçiren, akut batın tablosu gelişen ensefalit, menenjit bulguları olan hastalarda düşünülen tanı kanıtlanamazsa akla zehirlenme gelmelidir.
Toksik maddeyi öğrenmeye çalışmalıdır. İlacın bilinmediği veya intoksikasyonun belirtilmediği durumlarda ilacın cinsini anlamakta toksidromlar (aynı grup ilaçların neden olduğu ortak klinik bulgular (Tablo 4), hastanın nefes kokusu (Tablo 5) yada spesifik tedavilere hastanın verdiği yanıtlar (Tablo 6) yardımcı olurlar.
Erken çocukluk çağındaki zehirlenmeler genellikle tek ilaçla olurken, intihar amaçlı zehirlenmelerde sıklıkla birden fazla ilaç söz konusudur. Bilinmeyen zehirlenmelerde evdeki açık şişeler, evde bulunan ilaçlar, yaprakları ısırılmış bitkiler, çocuğun oyun oynadığı yerde bulunan kutular yol gösterici olabilir.
Toksik maddenin alındığı zamanı ve miktarını öğrenmeye çalışmalı (daima en kötü senaryo düşünülür.) Semptomlar ve başlangıç zamanları bu konuda yol gösterebilir. Toksik maddenin alımından sonra semptomların hızlı ilerlediği çocuklar genellikle daha ağır zehirlenmelerdir.
Munchausen by proxy sendromu (vekaleten hastalık sendromu) çocuklara bakıcısı tarafından bilinçli olarak zarar verilmesidir. Bu durum tekrarlayan asidoz, polimikrobiyal sepsis, tekrarlayan malabsorbsiyon sendromları, hipoglisemi ve büyüme geriliği durumlarında akla gelmelidir. Bu amaçla aspirin, kloral hidrat, kodein, etilen glikol, fekal materyal, insulin, ipeka, laksatifler, fenotiazinler, sofra tuzu, vitamin A en sık kullanılan maddelerdir. Bir çocukta birden fazla zehirlenme öyküsü olduğunda Munchausen by proxy sendromu olasılığı da akla gelmelidir.
Toksik madde öğrenilebildiyse prognoz ve müdahalenin şeklini belirlemek için toksik maddenin toksisite dozu, lethal dozu, yarılanma süresi, metabolizma ve itrah yolları, semptomları, klinik seyri, yol açabileceği laboratuar değişiklikler antidotu veya özgün tedavisi olup olmadığı, semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir. Bu bilgiler bir zehirlenme kitabından veya zehir danışma merkezinden öğrenilebilir. Elde edilen bilgiler yazılarak hasta tabelasına konur. Herhangi bir zehirlenme olasılığında Ankara Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezine (Tel: 114) telefonla başvurularak acil tedavi konusunda ayrıntılı bilgi alınabilir.
Zehirlenme olayı daima adli vakadır ve adli rapor verilmesi gerekir. Zehirlenme tanısı konduğunda izlenmesi gereken yol Tablo 7’de gösterilmiştir. Serum düzeyi ölçülmesi gereken toksik maddeler ve kan alınma süreleri Tablo 8’da gösterilmiştir.
Zehirlenmede tedavi ilkeleri
Zehirlenme tedavisinde uygulanan ilkeler;
Zehirlenme tedavisinde uygulanan ilkeler;
- Yaşamsal bulguların güven altına alınması,
- toksik maddenin vücuda geçişini önlemek,
- antidot ile toksik etkiyi ortadan kaldırmak,
- toksik maddenin vücuttan atılmasını kolaylaştırmak
- semptomatik destekleyici tedavi şeklinde özetlenebilir.
Toksik Maddenin Emiliminin Önlenmesi
A-Konjonktiva yolu alınan toksik maddeler:
Göze kimyasal maddelerin kaçması veya irritan gazlara maruz kalınması durumunda konjonktivanın serum fizyolojik ile bolca yıkanması gerekir. Daha sonra steroidli veya antibiyotikli göz damlaları kullanmak üzere göz konsultasyonu yapılması gerekir.
Göze kimyasal maddelerin kaçması veya irritan gazlara maruz kalınması durumunda konjonktivanın serum fizyolojik ile bolca yıkanması gerekir. Daha sonra steroidli veya antibiyotikli göz damlaları kullanmak üzere göz konsultasyonu yapılması gerekir.
B- Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde
Karbonmonoksit zehirlenmeleri veya irritan gazlarla olan zehirlenmelerde, hasta bir an evvel kontamine ortamdan uzaklaştırılır. Vücudu sıkan giysiler çıkarılır. Suni solunum veya gerekirse ağızdan solunum, ambu veya respiratörle mümkün olan en yüksek konsantrasyonlu oksijen uygulanır. Hasta pnömoni ve pulmoner ödem gelişmesi açısından gözlenir.
C- Deri yolu ile zehirlenmelerde
Toksik etkili bir ilacın deri altına enjeksiyonla verildiği durumlarda veya zehirli hayvan sokmalarında, etkenin girdiği yerin proksimal kısmına turnike uygulanarak emilim yavaşlatılabilir. Derinin akar su altında sabunla en az yarım saat boyunca yıkanması önerilmektedir.
Deri üzereine toksik maddenin sürüldüğü durumlarda (bit, pire olduğu için çocuğa, organik fozfor içeren insektisitlerin sürülmesi maalesef yurdumuzda çok sık görülen bir uygulamadır.) yada cilde korozif maddelerin sıçradığı durumlarda kazazedenin bulaşmış olan cildi akan suyun altında sabunla bolca yıkanır. Bu sırada işlemi uygulayan sağlık personelinin eldiven giymesi kendisini koruması bakımından önemlidir.
D- Gastrointestinel yol ile zehirlenmeler
Çocuk yaş grubunda toksik maddenin en sık alındığı durum budur.
Zehir merkezi verileri, gastrointestinal dekontaminasyon uygulansa da, uygulanmasa da, zehirlenme ile ilişkili olan genel mortalitenin düşük (genel popülasyonda <%0.5 ve <12 yaş çocuklarda % 0.002) olduğunu bildirdiğinden, olaydan bağımsız olarak tüm zehirlenmelerde Gİ dekontaminasyonun rutin kullanımı gereksizdir. Ancak gerekiyorsa toksik maddenin gastrointestinel kanaldan emilimini önlemenin yolları,
Çocuk yaş grubunda toksik maddenin en sık alındığı durum budur.
Zehir merkezi verileri, gastrointestinal dekontaminasyon uygulansa da, uygulanmasa da, zehirlenme ile ilişkili olan genel mortalitenin düşük (genel popülasyonda <%0.5 ve <12 yaş çocuklarda % 0.002) olduğunu bildirdiğinden, olaydan bağımsız olarak tüm zehirlenmelerde Gİ dekontaminasyonun rutin kullanımı gereksizdir. Ancak gerekiyorsa toksik maddenin gastrointestinel kanaldan emilimini önlemenin yolları,
1- Kusturma
Bilinç kaybı olan veya konvülsiyon geçiren hastalarda, solunumu baskılanmış olan veya yaşamsal bulguları stabil olmayan hastalarda, korosif madde ve petrol ürünleri ile olan zehirlenmelerde yada vagal uyarı sonucu kalp ileti sistemini bozan ilaçlarla (betabloker ve Ca kanal bloker zehirlenmelerinde) olan zehirlenmelerde kusturma kontrendikedir. Bunların dışında tüm diğer zehirlenmelerde kusturma işlemi uygulanabilir. Kusturmanın etkin olabilmesi için toksik maddenin alınmasından girişim yapılana dek geçen sürenin kısa olması gerekir. Bu süre için kesin bir zaman bildirilemez. Bu süre, ilacın emilim hızına, midenin dolu veya boş olmasına, emilim yerine ( mide veya bağırsak ) göre değişir. Genellikle toksik maddenin alınmasından sonra geçen ilk 2 saat içinde yapılan kusturma ile toksik maddenin %8-30’u vücuttan alınabilir. En etkin kusturma ilacı ipeka şurubudur. İpeka şurubu 6-12 aylık çocuklarda 10 ml, 1-10 yaş arası 15 ml, 10 yaşından büyüklerde 30 ml içirilir. Kusma olmazsa 20 dakika sonra aynı doz tekrarlanır. Kusma olmazsa ipeka şurubunun ileti bozukluklarına ve miyokardite yol açabileceği anımsanmalıdır. İpeka şurubu, 6 ayın altında, gastrointestinal kanama, özafajit, varis ve ülserde kullanılmamalıdır. Bildirilen komplikasyonlar, Mallory-Weiss sendromu, pneumomediastinum, aspirasyon, ishal, uzamış kusma ve çok nadiren ölümdür. Bu nedenlerden ötürü Zehirlenen hastalarda, tedavide Ipecac şurubu rutin olarak uygulanmamalıdır. Ipecac şurubunun zehirlenen hastalarda sonuçları iyileştirdiğine dair klinik çalışmalardan elde edilen herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ve yoğun bakım ünitesi ve acil departmanında rutin kullanımı bırakılmalıdır. Ayrıca, ipecac şurubu aktif kömür, oral antidotlar veya tüm barsak irrigasyonunun etkinliğini azaltabilir veya uygulamasını geciktirebilir. Ipecac şurubu bilinç seviyesi azalmış olan, bilinç kaybı gelişebilecek, korozif madde veya aspirasyon riski yüksek bir hidrokarbon almış olan kişilerde yaşlı veya düşkün hastalarda veya bulantının indüklenmesinin risk yaratacağı bir hastalığı olan kişilerde komplikasyon riskini arttırabilir.
Tuzlu su içirilerek veya orofarenksi parmakla uyararak kusturma girişimleri güvenilir değildir ve zaman zaman zararlı olabilir.
2- Mide Yıkama
Mide yıkaması , sağlık merkezleri dışında yapılmamalıdır. İşlem , şuuru açık olan hastaya önceden anlatılmalıdır. Öğürme refleksi olmayan, komatöz hastada endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Oral hava yolu dişler arasına yerleştirilmelidir. Hasta sol yana döndürülmeli , baş masada 20 derece aşağıya doğru olmalıdır. Tüp uzunluğu yerleştirilmeden önce saptanmalıdır. Erişkinlerde geniş ağızlı, dış çapı yaklaşık12-13.1 mm., çocuklarda ise 7.8-9.3 mm. dış çaplı tüp kullanılmalıdır. Orogastik tüp yalnız tek bir kullanım için olmalıdır.Tüp yerleştirilmeden önce bir Hidroksi etil sellüloz jel ile nemlendirilmelidir.Burun mukozasının zedelenmesi ağır kanamalar oluşturabilir. Bu nedenle, tüpü geçirmek için güç kullanılmamalıdır.Hava verilerek veya mide Ph’sı test edilerek tüpün, midede olduğundan emin olunmalıdır. İlk örnek, toksikolojik analiz için ayrılmalıdır.Yıkama için erişkinlerde 200-300 ml tercihan ılık 38 C mayi , % o.9’luk serum fizyolojik veya su kullanılmalıdır. Çocuklarda ise kg / 10 ml ılık serum fizyolojik verilmelidir.Verilen sıvı geri alınmalı, alınan kadar tekrar verilmelidir. Çocuklarda fazla verilen sıvı hiponatremi ve su zehirlenmesi riski taşır. Yıkama sırasında mide muhtevasının duodenuma geçmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvı tercih edilmelidir. Mayi miktarı , mide boşalma hızını etkiler. Yıkama , geri alınan sıvıdan partikül olmayıncaya kadar devam etmelidir.
Mide yıkaması sırasında nadiren aspirasyon, perforasyon, kanama, hipotermi, oksijen satürasyonunda düşme, solunum sıkıntısı, aritmi, kardiyak arrest gelişebilir. Şuuru kapalı hastalarda bile tercih edilen yöntem olmasına rağmen, hidrokarbon zehirlenmelerinde asit - alkali zehirlenmelerinde ve keskin kenarlı cisimlerle olan zehirlenmelerde kontrendikedir.
Zehirlenen hastaların tedavisinde gastrik lavaj rutin olarak uygulanmamalıdır. Deneysel ve klinik çalışmalara dayalı olarak, gastrik lavaj madde alımını takiben 1 saat sonra tedavi açısından değer taşımamaktadır. Havayolu koruyucu refleksler kaybolmuş ise, hasta entübe edilmediği sürece gastrik lavaj yapılmamalıdır. Yüksek aspirasyon riski bulunan hidrokarbon türevi veya korozif etkili bir madde alındığında da gastrik lavaj kontrendikedir. Potansiyel komplikasyonlar aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi ve hiperkapni, boğaz, özofagus (mediastinite yol açabilen) ve midenin mekanik yaralanması ve sıvı ve elektrolit dengesizliğini içermektedir.
Gastrik lavaj uygulanan çok nadir durumlarda, hasta yukarıda belirtilmiş olan komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir.
3-Aktif Kömür Uygulaması
Aktif kömür bir çok ilaçla ve toksik maddelerle kimyasal kompleks yaparak bunları absorbe olmayan, absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür. Aynı zamanda fiziksel kompleks yaparak toksik maddeyi absorbe eder. Toksik yapıda olmadığı için nedeni bilinmeyen bir madde alındığında kusturma işleminden veya mide lavajından sonra verilir. Metallere, inorganik tuzlara ( lityum, arsenik ) , etil, isopropil ve metil alkole, alkali ve asitlere karşı etkili değildir (Tablo 9).
Aktif kömür bir çok ilaçla ve toksik maddelerle kimyasal kompleks yaparak bunları absorbe olmayan, absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür. Aynı zamanda fiziksel kompleks yaparak toksik maddeyi absorbe eder. Toksik yapıda olmadığı için nedeni bilinmeyen bir madde alındığında kusturma işleminden veya mide lavajından sonra verilir. Metallere, inorganik tuzlara ( lityum, arsenik ) , etil, isopropil ve metil alkole, alkali ve asitlere karşı etkili değildir (Tablo 9).
Kömür bitkisel kaynaklı olmalıdır. Tablet olarak etkisizdir, toz şeklinde verilmelidir. Nemli kömürün adsorpsiyon etkisi azalır, bu nedenle kuru olmalıdır. Kullanılmadan önce %70 sorbitol veya %5 dekstrozla sulandırılıp, çorba kıvamına getirildikten sonra NG sonda ile ya da ağızdan içirilerek verilir. Bebeklerde 1 g/kg, çocuklarda 15-30 g, büyüklerde 60-100 g aktif kömür sulandırılarak içirilir. Multipl doz aktif kömür uygulamasında 20 gr aktif kömür 2-6 saat aralıklarla verilir, dışkıda kömür görüldüğü zaman işlem sonlandırılır. Bu şekilde bir uygulama gastrik dializ olarakta adlandırılır.
Tek-doz aktif kömür zehirlenen hastaların tedavisinde rutin şekilde uygulanmamalı, bireysel olarak düşünülmelidir. Aktif kömür uygulaması, potansiyel olarak toksik miktarda zehirin (aktif kömür tarafından absorbe edildiği bilinen) 1 saat önce alındığı olgularda düşünülmelidir; madde alımını takiben 1 saatten daha uzun süre sonra kullanımını destekleyen veya dışlayan yeterli veri bulunmamaktadır. Aktif kömür uygulamasının klinik sonuçları iyileştirdiğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Hastanın havayolunda herhangi bir sağlık sorunu olduğunda aktif kömür uygulaması kontrendikedir.
Tek doz aktif kömür kullanımı zehirlenmelerde etkinliği tartışmalı olmakla birlikte, şu ana kadar belirtilen gastrik dekontaminasyon yöntemleri içinde kullanılması en sık önerilen işlem aktif kömür uyglamasıdır. Multipl dozlarda aktif kömür uygulaması bazı zehirlenme olgularında eliminasyonu arttırabilmektedir.
4- Süt
Ağır metal, korosif madde ve deterjan zehirlenmelerinde sulandırıcı ve adsorban olarak etki yapar. Küçük miktarlarda içirilmelidir. Fazla miktarı toksik maddenin bağırsağa geçişini hızlandırır. Ağır hastada ve koma durumunda kontrendikedir.
5- Laksatif ve Katartikler
Katartikler özellikle geç başvuran ve toksik maddenin bağırsaklara geçtiği vakalarda endikedir. En uygun katartikler sorbitol (maksimum 1 gr/kg), magnezyum sülfat (250 mg/kg), fosfosoda (250 mg/kg), sodyum sitrat (250 mg/kg) dır. Yağlı ve irritan katartikler önerilmez.
Zehirlenen hastalarda Gİ dekontaminasyon açısından tek başına laktasif uygulamasının bir rolü bulunmamaktadır. Deneysel verilere göre, laksatiflerin aktif kömür ile kullanımı çelişkilidir. Laktasiflerin tek başına veya aktif kömür ile birlikte ilaçların biyoyararlanımını azalttığı veya zehirlenen hastanın sonuçlarında iyileşme sağladığına ilişkin bir klinik çalışma yayınlanmamıştır. Mevcut verilere dayalı olarak, laktasiflerin rutin olarak aktif kömür ile kombine kullanımı desteklenmemektedir. Laksatif kullanıldığından yan etkileri minimuma indirmek amacıyla tek dozla sınırlandırılmalıdır. Laksatif kullanımının olası komplikasyonları bulantı, karında kramplar, kusma, geçici hipotansiyon, dehidratasyon, sodyum içeren laksatif uygulanan hastalarda hipernatremi ve magnezyum içeren laksatif uygulanan hastalarda hipermagnezemidir.
Tüm barsak irrigasyonu (TBİ) zehirlenen hastaların tedavisinde rutin olarak kullanılmamalıdır. Yapılmış olan kontrollü bir klinik çalışma mevcut değildir ve TBİ’nin zehirlenen hastalarda sonuçları iyileştirdiğine ilişkin kesin kanıt yoktur. TBİ’nin demir, kurşun, çinko ve kullanımı yasak olan ürünlerin olası toksik alımlarında kullanımı destekleyen veya dışlayan veriler yetersizdir; TBİ bu madde alımlarında teorik bir seçenek olarak kalmaktadır.
TBİ, barsak obstrüksiyonu, perforasyonu, ileus korunmasız hemodinamik dengesizliği olan veya risk altında havayolu olan hastalarda kontrendikedir.
Toksik Maddenin Atılımının Hızlandırılması
İlaçların vücuttan atılmasında karaciğer ve böbrekler önemli rol oynar. İlaçların büyük bir çoğunluğu karaciğerde çeşitli enzimlerin etkileriyle kısmen veya tamamen yıkıma uğrayarak metabolitlerine dönüşür. Bu metabolitler böbrekler yoluyla atılır ya da yeniden dolaşıma geçebilir. Bazı ilaçlar ise hiçbir değişime uğramadan idrarla atılır.
İlaçların vücuttan atılmasında karaciğer ve böbrekler önemli rol oynar. İlaçların büyük bir çoğunluğu karaciğerde çeşitli enzimlerin etkileriyle kısmen veya tamamen yıkıma uğrayarak metabolitlerine dönüşür. Bu metabolitler böbrekler yoluyla atılır ya da yeniden dolaşıma geçebilir. Bazı ilaçlar ise hiçbir değişime uğramadan idrarla atılır.
A- İYONİZE DİÜREZ
Bir ilacın iyonize durumu devam ettirildiğinde, atılımının artması ilkesine dayanır. Salisilat ve fenobarbital gibi zayıf asit olan ilaçlarla zehirlenmede idrarı alkali yapmakla (pH>7.5) toksik maddenin atılımı artar. 8 saatlik solüsyona 4 - 5 mEq/kg NaHCO3 katarak ve sık aralarla idrar pH’sını takip ederek yapılır. Amfetamin ve striknin gibi bazik maddelerle olan zehirlenmelerde idrarın asidifiye edilmesi toksik maddenin atılımını kolaylaştırdığı halde, asit idrarın böbreğe olan olumsuz etkilerinden dolayı artık önerilmemektedir.
Bir ilacın iyonize durumu devam ettirildiğinde, atılımının artması ilkesine dayanır. Salisilat ve fenobarbital gibi zayıf asit olan ilaçlarla zehirlenmede idrarı alkali yapmakla (pH>7.5) toksik maddenin atılımı artar. 8 saatlik solüsyona 4 - 5 mEq/kg NaHCO3 katarak ve sık aralarla idrar pH’sını takip ederek yapılır. Amfetamin ve striknin gibi bazik maddelerle olan zehirlenmelerde idrarın asidifiye edilmesi toksik maddenin atılımını kolaylaştırdığı halde, asit idrarın böbreğe olan olumsuz etkilerinden dolayı artık önerilmemektedir.
B- ZORLANMIŞ DİÜREZ
Dializabl maddelerle olan zehirlenmelerde günlük sıvı ihtiyacının 2 katı kadar sıvıyı hastaya parenteral yolla uygulayarak günlük idrar miktarının 1-2 ml/kg/ saatten 3-6ml/kg/saaate çıkarılmasıdır. Hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarı, elektrolit dengesizliği ve kalp yetersizliği bakımından yakın takibi gerekir. Amaç tubuluslarda geçen idrarın hızını arttırıp, tubuluslara geçen toksik maddenin geri emilimini önlemek ve atılımını arttırmaktır. Böbrek yetersizliği ve/veya kalp yetersizliği olan hastalarda kontrendikedir.
C- DİYALİZ UYGULAMALARI
Hemodiyaliz:
Hemodiyaliz nadiren ve seçici uygulanmaktadır. Dağılım hacmi çok geniş olan birçok ilacın diyalizle temizlenmesi iyi olsa bile, tüm vücuttan uzaklaştırılması çok az olabilir. Dialize olabilen Tablo 10’da gösterilmiştir. Hemodiyaliz düşük molekül ağırlık ve suda eriyen maddeler için çok etkili olmasına karşın yağda eriyen veya proteine yüksek oranda bağlanan ilaçlarda etkisi azdır. En önemli endikasyonları, standart tedaviye yanıt vermeyen ağır salisilat zehirlenmesi, metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde kan düzeyinin 20 mg/dl’nin üzerinde olduğu ve asidozun saptandığı durumlarda, semptomatik teofilin doz aşımında uygulanır. Dialize olabilen toksik madde ile zehirlenen hastalarda böbrek yetersizliği veya kalp yetersizliği olması iyi bir endikasyondur.
Hemoperfüzyon:
Aktif kömür veya reçine ile yapılan hemoperfüzyon standart tedavi uygulamalarına yanıt vermeyen teofilin, salisilat, paraldehit, karbamazepin, fenitoin ve fenobarbitürat zehirlenmelerinde etkili olur. Trisiklik antidepresan, asetaminofen, digoksin gibi zehirlenmelerde etkisizdir.
Aktif kömür veya reçine ile yapılan hemoperfüzyon standart tedavi uygulamalarına yanıt vermeyen teofilin, salisilat, paraldehit, karbamazepin, fenitoin ve fenobarbitürat zehirlenmelerinde etkili olur. Trisiklik antidepresan, asetaminofen, digoksin gibi zehirlenmelerde etkisizdir.
Antidot Tedavisi
Toksinin etkisini antagoize eden maddelere antidotlar denir. Zehirlenme tedavisinde eğer mevcutsa öncelikle uygulanması gereken tedavi antidotunu vererek zararlı etkiler ortadan kaldırmak olmalıdır Başlıca antidotlar ve uygulama yolları Tablo 11’de gösterilmiştir.
Destek Tedavileri
Alınan toksik maddenin öğrenilemediği, yada dializ olamayan ve antidotu olmayan toksik maddeler ile olan zehirlenmelerde kullanılır. Pek çok defa kullanılabilecek tek tedavi şeklidir. Hasta yakın monitörizasyonla izlenir ve ortaya çıkan bulgularına göre tedavisi düzenlenir.
Şiddetli ağrı varsa analjezikler gerekirse morfin kullanılır.
Sıvı dengesi sağlanır, elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları düzenlenir.
Hipotermi ve hipertermi önlenir, normal vücut ısısı korunur.
Hasta aç bırakılmaz, hipoglisemiye izin verilmez.
Konvulziyon varsa tipine göre benzodiazepinler yada fenitoin uygulanır.
Hipotansiyon varsa 20 ml/kg hızla kristalloid uygulanır, hipotansiyon düzelmezse katekolaminler uygulanır.
Kanama ve şokta kan veya kolloidler uygulanır.
Asidoz varsa bikarbonat tedavisi, beyin ödeminde antiödem tedavi olarak %20 mannitol veya hiperventilasyon uygulanır.
Solunum yetersizliği yakın takip edilir ve gerekiyorsa mekanik ventilasyon olanakları aranır.
Tablo 1: Zehirlenmeden Korunma
İlaçlar:
Temizlik Malzemeleri:
|
Tablo 2 : Demir – 3 – klorür testi
Tüpte oluşan renkYeşil renk Mavi-yeşil renk Yeşil-gri renk Mor renkMavi-mor renk | ToksinFenilketonüri,tirozinemi,direkt hiperbillirubinemi, Histidinemi,feokromasitoma Akağaç şurubu idrarı hastalığı SalisilatlarFenotiazinler |
Tablo 3 : Öykü ve muayene ile zehirlenme şüphesi uyandıran bulgular
|
Tablo 4. Toksidromlar
Sempatomimetikler (Amfetaminler,Kokain) | Antikolinerjikler (Antihistaminikler, diğerleri) | Organofosfatlar (insektisitler, sinir gazı) | Opiatlar / Klonidin | Barbitüratlar / sedatif hipnotikler | Salisilatlar | Teofilin | |
Mental durum / MSS | Ajitasyon, delirium, psikoz, konvülziyon | Delirium, psikoz, koma, konvülziyon | Konfüzyon, fasikülasyon, koma | Öfori, somnolanş koma | Somnolans, koma | Letarji konvülziyon | Ajitasyon, tremor, konvülziyon |
Kalp hızı | Artma | Artma | Azalma (veya artma) | Azalma | - | - | Artma |
Kan basıncı | Artma | Artma | - | Azalma | Azalma | - | Azalma |
Isı | Artma | Artma | - | Azalma | Azalma | Artma | - |
Solunum | - | - | Artma | Azalma | Azalma | Artma | Artma |
Pupillalar | Geniş, rekatif | Geniş, harekette yavaşlama | Küçük | Çok küçük | - | - | - |
Barsak sesleri | Mevcut | Azalma | Hiperaktif | - | - | - | - |
Deri | Diaforez | kırmızı, kuru | Diaforez | - | - | - | - |
Diğer | - | - | .................... | - | - | Kusma | Kusma |
Tablo 5. Nefes Kokusu
Nefesteki koku Naftalin Meyve kokusu Sarımsak Keskin acı bir koku (bitter çikolata) Badem veya tuzlu fıstık kokusu | Toksin naftalin isopropanol,aseton arsenik, organik fosfor siyanür fare zehiri |
Tablo 6. Tanı koydurucu tedaviler
Toksin | Tedavi | Yol | Olumlu cevap |
benzodiazepine digital demir İNH Narkotiks organik fosforla Fenotiazinler | flumezanil spesifik Fab antikorları desferroksamin piridoksin Naloksane atropine/pralidoksim difenhidramine | İV İV İM İV İV İV İV | şuur düzelir disritmi, şuur ve hiperkalemi düzelir şarap rengi idrar konvulziyonlar durur solunumun düzelmesi atropinizasyonun olmaması bulguların düzelmesi |
Tablo 7. Semptomatik Zehirlenmelerde Yaklaşım
1. Hastayı stabilize et (havayolu, solunum, dolaşım) |
2. Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği ile gelen hastalara oksijen ve glukoz uygula, |
3. Hastadan, yakınlarından, hastayı getiren doktorlardan ayrıntılı öykü al. İlacın ismi, ne kadar aldığı, ne zaman aldığı, yapılan girişimleri ayrıntılı şekilde öğren DAİMA EN KÖTÜ SENARYOYU DÜŞÜN |
4. Hastayı ayrıntılı muayene et |
6. İlacın yan etkileri, toksik dozu, yarılanma ömrü hakkındaki bilgiyi dosyasına ekle |
5. Ölçülebilinen ilaçların kan düzeyi için kan al |
6. Aktif kömür etkisiz değilse her zehirlenme olgusuna ilk 4 saatte aktif kömür uygula |
7. Antidotu varsa uygula |
8. Hastaneye yatırmak açısından değerlendir |
9. Toksik madde dializabl ise iyonize diürez uygula |
10. Psikiyatrik konsültasyon açısından değerlendir. |
11. Aileyi eğitmek ve zehirlenmeleri önlemek amacıyla bilgi ver |
12. Adli rapor yaz. |
Tablo 8: Serum Düzeyi Ölçülmesi Gereken Toksik Maddeler
İlaç /Toksin | Alındıktan sonra |
Asetaminofen Demir Digoksin Etil alkol Etilen alkol Fenobarbital Karbamazepin Karboksihemoglobin Lityum Metil alkol Methemoglobin Salisilat Teofilin | 4 saat 4 saat 2-4 saat ½ - 1 saat ½ - 1 saat 1-2 saat 2-4 saat Hemen 2-4 saat ½ - 1 saat Hemen 2-4 saat 1-2 saat |
Tablo 9. Aktif Kömüre Absorbsiyon Potansiyeli Sınırlı ya da Tam Bilinmeyen Maddeler
Demir, Lityum, Ağır metaller ( Arsenik, Civa, Kurşun, Talyum) Alkoller : Metanol, Etanol, Izopropanol, Etilen glikol Hidrokarbonlar : Benzin, Mazot. Mineral yağ Kostik Maddeler : NaOH , KCl , H2SO4 Düşük Molekül Ağırlıklı Bileşikler : Siyanur Böcek Öldürücüler : Organik fosfatlar , karbamatlar |
Tablo 10. Diyalize Olabilen Toksik Maddeler
Sedatifler – Hipnotikler | Diğer metaller |
| Alkol Etanol Etilen glikol Fenobarbital Kloralhidrat Metanol Meprobamat (Equanil) Paraldehid | Kalsiyum Lityum Magnezyum Potasyum Halojenler Bromürlü bileşikler Fluoridli bileşikler İyotlu bileşikler |
Narkotik olmayan analjezikler Asetaminofen Aspirin Fenasetin Metil salisilat | Alkaloidler Kinidin Kinin Striknin Diğer |
Amfetaminler | Anilinler |
Arsenik (BAL’dan sonra) Cıva (BAL’dan sonra) Demir (Deferoksamin’den sonra) Kurşun (EDTA’dan sonra) Fenitoin (Epdantoin) | Boratlar Borik asit Dikromat Ergotamin İzoniyazid Karbontetraklorür Kloratlar Mantar Nitrobenzenler Nitrofurantoin Sulfonamidler |
Tablo 13: Sık Karşılaşılan Toksin ve Antidotlar
Toksin/Zehir | Antidot |
Asetaminofen Antikolinerjik ajanlar (Trisiklik antidepresanlar hariç) Benzodiazepinler Karadul Botulizm Karbamat insektisitler Karbonmonoksit Siyanid Digoksin/digitoksin Distonik reaksiyonlar Etilenglikol Fluorid Heparin Ağır metaller İzoniazid/ Hydra-Zide Demir Metanol Methemoglobinemi Metotreksat, trimotoprim, primetamin Opiatlar Oral hipoglisemikler Orgonofosfat insektisitler Çıngıraklı yılan envenomation Sodyum kanal blokajı (Trisiklik antidepresanlar, tip I antiaritmikler) Warfarin | N-asetilsistein Fizostigmin Flumazenil (dikkat) Latrodectus antitoksini Botulin antitoksini Glukagon İnsülin ve glukoz Atropin Oksijen veya hiperbarik oksijen Amil veya sodyum nitritler Tiyosülfat Hidroksikobalamin Antidigoksin antikorları Difenhidramin Benztropin Etanol 4-Metilpirazol Tiamin ve piridoksin Kalsiyum tuzları Protamin Dimerkaprol (BAL) Penisilamin Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) EDTA Dimerkaptopropan sülfonik asit (DMPS) Pridoksin Deferoksamin Etanol 4-Metilpirazol Folat veya folinik asit Metilen mavisi Folinik asit Naloksan/naltrekson Glukoz infüzyonu Oktreotid Pralidoksim/obidoksim Atropin Crotalidae antitoksini Sodyum bikarbonat Vitamin |
Kaynak: Uzm. Dr. Semiha Baysoy
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder