Yumurtalık Hastalıkları Cerrahi Tedavisi Onam Formu

* Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında   karar  verebilmeniz   için,   işlem  öncesinde, durumunuz ve

  önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri   hakkında   bilgi  alma   hakkına sahipsiniz.

  Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri,

   tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

* Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz.

* Size   sunulan   bilgilerden   herhangi   birini anlamakta   güçlük  çekerseniz   hekiminize açıklaması için lütfen  danışınız.

Tanı ve işlem: Yumurtalık hastalıklarına yönelik cerrahi girişimler kapalı yöntem (laparoskopi) ya da açık cerrahi ile yapılabilir. Cerrahinin esas amacı hastalıklı olan yumurtalığı ya da yumurtalığın bir kısmının alınmasıdır. Cerrahi işlem sırasında ya da daha sonra yumurtalıktan kaynaklanan hastalığın iyi ya da kötü huylu olduğu patolojik inceleme ile ortaya konur. Endometrioz hastalığı gerek tibbi gerekse cerrahi tedavilere rağmen tekrarlayan bir hastalıktır. Endometrioz hastalığı için yumurtalıkların alınmasına ek olarak rahimin alınması ve barsağın bir kısmının alınıp kalan kısmının karın duvarına ağızlaştırılması (kolostomi) gerekebilir. Önerilen cerrahi girişim :

( )  Açık cerrahi (laparotomi)

( )  Kapalı yöntem (laparoskopi)

( )  Yumurtalıklar alınacak mı?

( ) Sağ taraf alınacak (tüple birlikte)

( ) Sol taraf alınacak (tüple birlikte)

( ) Sağ yumurtalıktan kist, kitle çıkarılacak

 

( ) Sol yumurtalıktan kist, kitle çıkarılacak

Cerrahi işlem riskleri : Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı.

Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Yumurtalık hastalıkları cerrahi giişimleri özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar), endometrioz hastalığı ve buna bağlı karın içinde yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar. Yukarıda belirtilen riskler dışında yumurtalık hastalıkları cerrahisi için özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir:

-  Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma,   ağrı   ve   ateşle   seyreden   iltihab (enfeksiyon) gelişebilir.

-  İdrar torbası (mesane) zedelenmesi

-   Üreter (böbrekten  idrar torbasına  uzanan tüp) zedelenme riski

-   İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi, buna bağlı olarak barsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi)

-   Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanması (hematom) bağlı o bölgeyi  besleyen ana  damarların  (arteria  interna  iliaka) bağlanması Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması

-   Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın  ağrısı ve barsak tıkanıklığı

-   Cinsel   işlev   bozukluğu   (heri   iki   yumurtalığın alınmasını gerektiren durumlarda)

-  Cerrahi sonrası kalabilecek olan küçük yumurtalık parçasına bağlı karın alt kadran ağrısı (yumurtalık kalıntı sendromu)

-  Yumurtalık kistinin/endometrioz hastalığının tekrar etmesi; endometrioz hastalığı yumurtalık dışındaki bölgelerde de tekrar edebilir.

-  Her iki yumurtalık çıkartıldığında hasta menopoz sonrası döneme geçer.

- Kapalı   yöntem   (laparoskopi)   ile   karın   içine girilemeyip açık cerrahi (laparatomi) yapılması ya da yapışıklıklar nedeniyle her iki yöntemle de karın içine girilememesi ve cerrahi tedavi uygulanamaması Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karına girildikten sonra kitlenin kötü huylu izlenim vermesi ya da kapalı cerrahi teknikler ile çıkartılmasının mümkün olmadığı    durumlarda   açık   cerrahi    (laparotomi) uygulanması

-   Hasta tarafından sadece kistin alınması istense de yumurtalığın tamamının alınması gerekebilir.

Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir. Yumurtalık kistinin ya da kitlesinin ameliyat sırasında yapılan histopatolojik incelenmesinde kötü huylu çıkması durumunda hastanın fertilite (üreme) durumu göz önünde tutularak gerekli jinekolojik onkolojik cerrahi evreleme işleminin yapılması gerekebilir. Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (skar-keloid), karın duvarında fıtık gellişimi gibi komplikasyonlar görülebilir.

İşleme alternatifler: Aşağıdaki tedavi seçenekleri benimle tartışılmıştır

-   Hastalığın tedavi edilmesini kabul etmeyerek doğal seyrine bırakmak

-   Bazı hormon veya başka ilaçlar kullanmak (GnRH  antagonist/analog    kullanımı,    danazol,    aromataz inhibitörleri, gestagenler, doğum kontrol hapları)

-   Ultrasonografi eşliğinde kist içeriğinin hazneden ya da karından boşaltılması

Tedavi kabul edilmezse karşılaşılacak sonuçlar: Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana anlatıldı :

-   Yumurtalık kisti veya kitlesinin doğası (iyi veya kötü huylu olup olmadığı) histopatolojik inceleme yapılmadan söylenemeyeceği için tanısal gecikmeler söz konusu olabilir.

-   Yumurtalık kisti  veya  kitlesi  büyüyebilir,  çevre organlara  (bağırsak,  idrar torbası)  bası   belirtileri
gösterebilir, hatta bu bası belirtileri soncu bir veya iki böbreğin çalışması bozulabilir.

-   Yumurtalık kisti veya kitlesi patlayıp acil ameliyat gerektirebilir,   bu  durumda   iç  kanama  veya  kist
içeriğinin yol açtığı karın iç zarı (periton) uyarılması oluşabilir. Yumurtalık kisti veya kitlesi damarlarını içeren sapı
etrafında  tam veya  kısmen  dönüp şiddetli  karın ağrıları   bulantı-kusma   gibi   acil   cerrahi   girişim
gerektiren   bir   hal   alabilir,   hatta   bu   durumda yumurtalık ve/veya tübün işlevi bozulabilir.

-   Endometriozis  durumumun  gidişi   genel   olarak ilerleyicidir. Endoımetriozis tedavi edilmezse barsak
yapışıklıkları ve yumurtalık kitlesi komplikasyonları ortaya çıkabilir.

Anestezi:  Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için  planlanan işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını istiyorum. Bana sorulmadan anestezi  yönteminin değiştirilebileceğinin farkındayım.

İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel (spinal ve epidural) veya genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak olan hekimin kontrolünde olmadığını, ve her bir anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek başağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri anlıyorum.

Anestezinin……………………………………………..   (ünvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum.

Kan ürünleri: Gerekli olduğunda kan ürünlerinin kullanılmasını kabul ediyorum.

Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı.

Önceden tahmin edilemeyen durumların tedavisine onay: Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.

Hasta ya da hukuksal olarak sorumlu kişi Adı-soyadı :

İmza       :

Tanık

Adı-soyadı :

İmza :                                     Hastaya Yakınlığı :